Atomoxetina Comparada con Otros Medicamentos para TDAH
Posición en el Algoritmo de Tratamiento
La atomoxetina es un medicamento de segunda línea para TDAH, significativamente menos efectiva que los estimulantes (metilfenidato y anfetaminas), pero útil en poblaciones específicas donde los estimulantes están contraindicados o no son deseados. 1
Eficacia Comparativa con Estimulantes
El metilfenidato y las anfetaminas son los tratamientos de primera línea según la Academia Americana de Pediatría, con tamaños de efecto grandes (0.8-0.9 en estudios como el MTA) 2, 1
La atomoxetina tiene un tamaño de efecto menor (aproximadamente 0.7) comparado con los estimulantes (1.0), lo que representa una diferencia clínicamente significativa 3
La atomoxetina es significativamente menos efectiva que el metilfenidato de liberación prolongada (OROS-MPH) y las sales mixtas de anfetaminas de liberación prolongada en estudios comparativos directos 4
La atomoxetina no difiere significativamente del metilfenidato de liberación inmediata en algunos estudios, aunque la evidencia es mixta 4
Ventajas Específicas de la Atomoxetina
La atomoxetina es particularmente útil en cuatro escenarios clínicos específicos:
Pacientes con riesgo de abuso de sustancias: La atomoxetina no es una sustancia controlada y tiene riesgo insignificante de abuso o desvío 4, 5, 6
Comorbilidad con ansiedad o tics: La atomoxetina no exacerba estos trastornos, a diferencia de los estimulantes 4
Necesidad de cobertura de 24 horas: Proporciona efectos "alrededor del reloj" con dosificación una vez al día 1
Pacientes que no desean tomar sustancias controladas por razones personales o logísticas (las recetas repetidas son más convenientes) 5, 6
Comparación con Agonistas Alfa-2
Los agonistas alfa-2 (guanfacina y clonidina de liberación prolongada) tienen tamaños de efecto aún menores que la atomoxetina y son preferidos principalmente para trastornos del sueño comórbidos, trastornos de conducta disruptiva, o tics/Tourette 1
En Japón, tanto la atomoxetina como la guanfacina de liberación prolongada son tratamientos de primera línea, lo que difiere de Europa y EE.UU., principalmente debido a preocupaciones sobre el abuso de estimulantes 2
La clonidina ha mostrado mejoría en síntomas de TDAH en niños con discapacidad intelectual, aunque la evidencia es limitada 2
Perfil de Efectos Adversos
Los efectos adversos de la atomoxetina difieren de los estimulantes:
Efectos adversos comunes de atomoxetina: Náuseas, dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia (especialmente si se titula rápidamente), boca seca, estreñimiento 4, 7, 5
Efectos adversos comunes de estimulantes: Insomnio (más común que con atomoxetina), supresión del apetito, problemas de sueño 2, 4
Advertencia de caja negra: La atomoxetina tiene una advertencia de la FDA sobre ideación suicida, requiriendo evaluación semanal durante las primeras 4 semanas 3, 4
Lesión hepática rara: Tres casos postcomercialización de eventos adversos hepáticos graves probablemente relacionados con atomoxetina 4
Tiempo hasta Efecto Terapéutico
Una desventaja crítica de la atomoxetina es su inicio de acción retardado:
La atomoxetina requiere 6-12 semanas para observar efectos completos, con beneficio terapéutico completo esperado a las 6-8 semanas en dosis objetivo 1, 3
Los estimulantes tienen efecto inmediato, lo que permite ajuste rápido de dosis y respuesta clínica 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
En niños con discapacidad intelectual:
El metilfenidato tiene un tamaño de efecto menor (0.39-0.52) en niños con discapacidad intelectual comparado con niños con desarrollo típico (0.8-0.9), pero sigue siendo efectivo en aproximadamente 40% de los casos 2
La risperidona mostró efectos más pronunciados que el metilfenidato en un estudio comparativo en niños con discapacidad intelectual, aunque su perfil de efectos adversos limita su uso como primera línea 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Usar estimulantes (metilfenidato o anfetaminas) como primera línea a menos que:
- Exista riesgo de abuso de sustancias → Atomoxetina
- Comorbilidad con ansiedad o tics → Atomoxetina
- Falla de estimulantes después de 6 semanas en dosis adecuada → Considerar atomoxetina o lisdexanfetamina 2
- Efectos adversos intolerables con estimulantes (pérdida de peso problemática, insomnio severo) → Atomoxetina 3
- Preferencia del paciente/familia por no usar sustancia controlada → Atomoxetina
Si la atomoxetina falla después de un ensayo adecuado (6-8 semanas en dosis objetivo):
- Reconsiderar estimulantes con monitoreo estrecho 3
- Considerar agonistas alfa-2 si hay comorbilidades específicas 1
Monitoreo Requerido
Tanto atomoxetina como estimulantes requieren: