Manejo de la Lumbalgia por Desgaste de Discos Vertebrales Lumbares
El tratamiento conservador debe ser la primera línea de manejo durante al menos 3-6 meses antes de considerar cualquier intervención quirúrgica, incluyendo fisioterapia estructurada, medicamentos antiinflamatorios, y modificación de actividades. 1, 2
Enfoque Inicial Conservador (Primeros 3-6 Meses)
El manejo conservador es obligatorio como tratamiento inicial para la enfermedad degenerativa discal lumbar sin estenosis o espondilolistesis. 1, 3
Componentes del Tratamiento Conservador Integral
Fisioterapia formal estructurada: Debe incluir fortalecimiento del core, ejercicios de flexibilidad, y participación activa del paciente durante al menos 6 semanas. 2, 4 No son suficientes ejercicios autodirigidos por el paciente. 5
Farmacoterapia: Los AINEs pueden mejorar significativamente el dolor lumbar agudo y la ciática causada por degeneración discal. 3 Se recomienda también un ensayo con medicamentos neurolépticos (gabapentina o pregabalina) para síntomas radiculares. 2
Modificación de actividades: Combinada con terapia física y farmacológica, proporciona buenos resultados en la mayoría de los pacientes. 3
Inyecciones epidurales de esteroides: Pueden proporcionar alivio a corto plazo (menos de 2 semanas) en pacientes con radiculopatía, aunque la evidencia es limitada para dolor lumbar crónico sin radiculopatía. 2
Advertencia Crítica sobre Imágenes
No se debe realizar imagen inicial en lumbalgia aguda sin "banderas rojas". 1 Las imágenes tempranas aumentan la utilización de servicios de salud sin beneficio clínico, incluyendo mayor probabilidad de inyecciones lumbosacras, cirugía, y compensación por discapacidad. 1 Los hallazgos degenerativos discales son comunes en pacientes asintomáticos y aumentan con la edad (protrusión discal en 29% a los 20 años vs 43% a los 80 años). 1
Indicaciones para Considerar Fusión Lumbar
La fusión lumbar solo debe considerarse después del fracaso documentado del tratamiento conservador integral. 1, 2
Criterios Específicos para Fusión (Grado B)
Se recomienda fusión lumbar para pacientes con dolor lumbar refractario al tratamiento conservador debido a enfermedad degenerativa discal de 1 o 2 niveles sin estenosis o espondilolistesis. 1
Los criterios incluyen:
Duración del tratamiento conservador: Mínimo 3-6 meses de manejo conservador integral documentado. 1, 2, 5
Niveles afectados: Solo 1 o 2 niveles de enfermedad degenerativa discal. 1, 5 La fusión multinivel extensa no está respaldada por evidencia. 5
Ausencia de estenosis o espondilolistesis: La fusión para dolor discogénico puro tiene indicaciones más limitadas que cuando hay inestabilidad documentada. 1
Deterioro funcional significativo: Síntomas incapacitantes que persisten a pesar de medidas conservadoras. 2
Alternativa Equivalente
La fusión lumbar o un programa de rehabilitación integral que incorpore terapia cognitiva son alternativas de tratamiento equivalentes para pacientes con dolor lumbar crónico refractario. 1 Esta recomendación reconoce que la rehabilitación cognitivo-conductual intensiva puede ser tan efectiva como la cirugía en pacientes seleccionados.
Consideraciones Importantes sobre Fusión
Limitaciones de la Evidencia
La fusión para dolor lumbar sin estenosis o espondilolistesis es controvertida debido a:
Falta de especificidad diagnóstica: La incapacidad para determinar con precisión la fuente del dolor en muchos casos. 1
Hallazgos inespecíficos en resonancia magnética: Los cambios identificados en RM carecen de especificidad. 1
Costos elevados y riesgo de complicaciones: Sin evidencia consistente de superioridad sobre enfoques conservadores. 1
Tasas de Complicaciones
Las tasas de complicaciones aumentan sustancialmente con fusión instrumentada multinivel, particularmente en pacientes con comorbilidades. 5 Los procedimientos de fusión instrumentada tienen tasas de complicaciones del 31-40% comparado con 6-12% para procedimientos no instrumentados. 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Presentación inicial: Iniciar tratamiento conservador integral inmediatamente, sin imágenes a menos que existan banderas rojas. 1, 3
A las 4-6 semanas: Si no hay mejoría, considerar imagen (RM lumbar) para descartar patología específica. 1
A los 3 meses: Evaluar respuesta al tratamiento conservador integral documentado. 2, 5
A los 6 meses: Si persiste dolor incapacitante refractario con enfermedad degenerativa discal de 1-2 niveles confirmada, discutir opciones de fusión lumbar versus programa de rehabilitación cognitivo-conductual intensivo. 1, 2
Considerar fusión limitada: Solo en los niveles más sintomáticos o inestables, no construcciones multinivel extensas. 5
Trampas Comunes a Evitar
Imagen prematura: Ordenar RM antes de completar tratamiento conservador adecuado conduce a sobreutilización de servicios sin beneficio clínico. 1
Fisioterapia inadecuada: Ejercicios autodirigidos no constituyen fisioterapia formal estructurada. 5
Fusión multinivel: La evidencia solo respalda fusión de 1-2 niveles, no construcciones extensas. 1, 5
Omitir rehabilitación cognitiva: Esta es una alternativa equivalente a la fusión y debe ofrecerse como opción. 1
Cirugía sin tratamiento conservador completo: Mínimo 3-6 meses de manejo integral es obligatorio antes de considerar fusión. 1, 2, 5