What are the treatment guidelines for pediatric psoriasis?

Linee guida per la psoriasi in età pediatrica

Terapia topica di prima linea

Per la psoriasi pediatrica lieve-moderata, la terapia combinata con calcipotriolo/betametasone dipropionato applicata una volta al giorno per un massimo di 4 settimane è raccomandata come trattamento sicuro ed efficace per bambini di età pari o superiore a 12 anni. 1, 2

Approccio terapeutico per localizzazione

Aree sensibili (viso e genitali):

• Il tacrolimus 0,1% unguento è raccomandato come monoterapia off-label per la psoriasi pediatrica del viso e della regione genitale 1, 2
• Negli studi clinici, l'88% dei pazienti che hanno continuato il trattamento ha ottenuto la clearance o un miglioramento eccellente entro 30 giorni 2
• La clearance completa della psoriasi facciale è stata raggiunta entro 72 ore in serie di casi 1, 2

Psoriasi del cuoio capelluto:

• La sospensione di calcipotriolo/betametasone dipropionato applicata una volta al giorno per un massimo di 8 settimane è raccomandata per bambini di età pari o superiore a 12 anni 1, 2
• Il 58% dei pazienti pediatrici (12-17 anni) ha raggiunto la clearance dopo 8 settimane 2
• Il prurito iniziale (65% dei pazienti) si riduce significativamente al 10% entro la fine del trattamento 2

Psoriasi a placche del tronco ed estremità:

• Schema terapeutico comune: corticosteroide topico ad alta o ultra-alta potenza combinato con analogo della vitamina D 1
• Applicazione iniziale: entrambi i prodotti una volta al giorno o miscelati e applicati insieme due volte al giorno per le prime 2 settimane 1
• Successivamente: riduzione dell'applicazione ai fine settimana per i corticosteroidi topici e ai giorni feriali per il calcitriolo topico 1

Considerazioni sulla sicurezza dei corticosteroidi topici

Popolazioni vulnerabili:

• I bambini di età 0-6 anni, in particolare i neonati, sono vulnerabili alla soppressione dell'asse HPA a causa dell'elevato rapporto superficie corporea/volume 1, 2
• I corticosteroidi topici ad alta o ultra-alta potenza devono essere usati con estrema cautela nei neonati e nei bambini piccoli 2
• Per l'applicazione facciale nei pazienti pediatrici sono raccomandati i corticosteroidi di classe V/VI, come l'idrocortisone 2,5% 2

Prevenzione degli effetti avversi:

• Prescrivere quantità limitate di steroidi ad alta potenza con istruzioni di applicazione chiare per prevenire l'uso eccessivo 2
• Il monitoraggio regolare da parte di un dermatologo è essenziale 2
• Le riacutizzazioni di rimbalzo sono un rischio significativo quando i corticosteroidi ad alta potenza vengono interrotti bruscamente 2

Terapia rotazionale e risparmio di steroidi

La terapia rotazionale con analoghi topici della vitamina D, inibitori topici della calcineurina, emollienti, terapie a base di catrame e corticosteroidi topici può essere considerata nei bambini come regime di risparmio di steroidi per ridurre i potenziali effetti avversi derivanti dall'eccessivo affidamento sulla terapia steroidea topica. 1, 2

Monitoraggio con analoghi della vitamina D

• Monitorare i metaboliti della vitamina D durante la terapia con calcipotriolo/calcipotriolo quando applicato su ampie aree della superficie corporea 1, 2
• Limitare l'applicazione del calcipotriolo a piccole aree del corpo 1
• Dosaggi massimi raccomandati per prevenire l'ipercalcemia: 50 g/settimana/m² per il calcipotriolo e 100 g/settimana/m² per il calcipotriolo 1
• A qualsiasi età, gli analoghi della vitamina D devono essere usati con cautela nei pazienti con disturbi del metabolismo del calcio o malattie renali 1, 2

Terapie adiuvanti

• L'uso di emollienti (contemporaneamente o in momenti diversi della giornata) con calcipotriolo topico può essere considerato per ridurre l'irritazione e migliorare l'efficacia 1, 2
• Il pretrattamento della cute coinvolta con acido salicilico al 6-10% per 1 settimana può migliorare l'efficacia della successiva monoterapia con calcipotriolo 1

Altre opzioni topiche

Tazarotene:

• L'uso off-label del tazarotene topico può essere raccomandato come monoterapia o in combinazione con corticosteroidi topici per il trattamento della psoriasi cutanea o ungueale pediatrica localizzata 1
• Gli effetti avversi sono comuni e includono bruciore, prurito ed eritema; spesso correlati alla concentrazione 1
• Il tazarotene è teratogeno e deve essere evitato nelle pazienti in gravidanza o usato con forte cautela e solo dopo consulenza nelle adolescenti in età fertile 1, 2

Fototerapia

La fototerapia UVB a banda stretta è raccomandata per la psoriasi pediatrica a placche e guttata da moderata a grave. 2

• Indicata per malattia da moderata a grave o in pazienti che non rispondono alla sola terapia topica 3
• È la forma preferita di fototerapia nei bambini 3

Terapie sistemiche

Il metotrexato è il farmaco sistemico più comune utilizzato per la psoriasi pediatrica da moderata a grave. 2

Indicazioni per la terapia sistemica

• Riservata per casi più gravi ed estesi che non possono essere controllati con il trattamento topico e/o la fototerapia 3
• Psoriasi a placche grave, forme instabili come la psoriasi eritrodermica e pustolosa generalizzata, e l'artrite psoriasica 3

Terapie biologiche

Etanercept:

• Approvato dalla FDA per la psoriasi a placche pediatrica 4
• Dosaggio: 0,8 mg/kg (fino a un massimo di 50 mg per dose) una volta alla settimana 4
• Efficacia a 12 settimane: 57% dei pazienti ha raggiunto PASI 75,52% ha raggiunto sPGA "clear" o "almost clear" 4
• Il tempo mediano per raggiungere PASI 50 e PASI 75 è stato rispettivamente di circa 1 mese e circa 2 mesi 4

Considerazioni sulla sicurezza sistemica

• Non ci sono studi controllati di terapie sistemiche in questa fascia di età; la maggior parte dell'esperienza riguarda retinoidi e metotrexato con risultati favorevoli 3
• La ciclosporina può essere utilizzata come farmaco di gestione delle crisi a breve termine e intermittente 3
• I retinoidi (acitretina) devono essere evitati o usati con estrema cautela nelle adolescenti a causa del rischio di teratogenicità 2

Mantenimento a lungo termine

Il mantenimento a lungo termine deve utilizzare la dose efficace più bassa con la terapia meno tossica. 2

• Tra i pazienti che hanno raggiunto la risposta PASI 75 alla settimana 36 con etanercept, il 65% ha mantenuto la risposta PASI 75 alla settimana 48 rispetto al 49% con placebo 4
• Dopo la sospensione del farmaco, i pazienti hanno avuto una durata mediana di PASI 75 compresa tra 1 e 2 mesi 4
• Il ritrattamento con la dose originale dopo l'interruzione fino a 5 mesi ha portato a una proporzione simile di responder come nella porzione iniziale in doppio cieco dello studio 4