Medicamento de Primera Línea para Hipertensión Leve sin Complicaciones
Los diuréticos tiazídicos o tipo tiazida (especialmente clortalidona) son el medicamento de primera línea para hipertensión leve sin complicaciones, con la evidencia más sólida para prevenir eventos cardiovasculares y mortalidad. 1, 2, 3
Selección Inicial del Medicamento
Los diuréticos tiazídicos tienen la evidencia más fuerte para la prevención de eventos cardiovasculares, particularmente insuficiencia cardíaca, en comparación con otras clases de antihipertensivos 1, 4. Las guías más recientes de la American Diabetes Association y la European Society of Cardiology recomiendan los diuréticos tiazídicos o tipo tiazida como agentes de primera línea 1, 2.
Opciones de Primera Línea Aceptables:
- Diuréticos tiazídicos o tipo tiazida: Clortalidona (preferida) o hidroclorotiazida son los agentes de primera elección con la evidencia más robusta 1, 3, 4
- Bloqueadores de canales de calcio (BCC) dihidropiridínicos: Amlodipina es una alternativa efectiva, especialmente para prevención de accidente cerebrovascular 1, 2, 3
- Inhibidores de la ECA o ARA-II: Lisinopril, enalapril, o candesartán son efectivos para reducir la presión arterial 1, 2, 3
Evidencia que Respalda los Diuréticos Tiazídicos
El estudio ALLHAT, el ensayo más grande de medicamentos antihipertensivos con más de 42,000 pacientes, demostró que la clortalidona fue superior al lisinopril en la prevención de accidente cerebrovascular y superior a la amlodipina en la prevención de insuficiencia cardíaca 5. Los diuréticos en dosis bajas han demostrado ser más efectivos que los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio para prevenir insuficiencia cardíaca 1.
Una reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en aproximadamente 20-30%, independientemente de la clase de medicamento utilizada 3.
Monoterapia vs. Terapia Combinada
Para hipertensión leve (presión arterial 140-159/90-99 mmHg):
- Iniciar con monoterapia usando un diurético tiazídico 1, 3
- Si la presión arterial es ≥160/100 mmHg, considerar iniciar con dos medicamentos 1, 2
Para presión arterial entre 130-139/80-89 mmHg (Etapa 1):
- La monoterapia es razonable como tratamiento inicial 1
Consideraciones Importantes y Advertencias
Los betabloqueadores NO se recomiendan como terapia de primera línea a menos que existan indicaciones específicas como infarto de miocardio previo, angina activa, o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1, 2.
Los alfabloqueadores NO deben usarse como terapia de primera línea debido a protección cardiovascular inferior comparada con otros agentes 1. El brazo de doxazosina en ALLHAT se detuvo prematuramente debido a mayor riesgo de insuficiencia cardíaca 5.
Efectos Adversos de los Diuréticos:
Los diuréticos tiazídicos pueden provocar hiperglucemia y diabetes, aunque esto no reduce su eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares 4. También pueden causar hipopotasemia, por lo que se debe monitorear el potasio sérico 5.
Algoritmo de Decisión Práctica
Para pacientes sin comorbilidades específicas: Iniciar con clortalidona 12.5-25 mg diarios o hidroclorotiazida 12.5-25 mg diarios 1, 3, 4
Si los diuréticos están contraindicados o no se toleran: Usar un bloqueador de canales de calcio (amlodipina 5-10 mg) o un inhibidor de la ECA (lisinopril 10-40 mg) 1, 2, 3
Titular la dosis según la respuesta: El objetivo es presión arterial <130/80 mmHg en adultos <65 años 3
Si no se alcanza el objetivo con monoterapia: Agregar un segundo agente de diferente clase, preferiblemente en combinación de dosis fija para mejorar adherencia 1, 2
La clortalidona es preferible a la hidroclorotiazida debido a mejor evidencia de resultados cardiovasculares y mayor duración de acción 1, 4.