Uso Crônico de Vonoprazana na DRGE Recorrente
Sim, a vonoprazana pode ser usada de forma crônica em pacientes com DRGE recorrente, mas deve ser reservada para casos que falharam com terapia com IBP em dose dupla, não como tratamento de primeira linha. 1
Posicionamento Clínico da Vonoprazana
A American Gastroenterological Association estabelece um algoritmo claro para o uso de vonoprazana na DRGE:
- Primeira linha: Iniciar com IBP em dose padrão 1
- Segunda linha: Escalar para IBP duas vezes ao dia se resposta inadequada 1
- Terceira linha: Considerar vonoprazana 20 mg diariamente apenas após falha do IBP em dose dupla 1
Esta abordagem escalonada é justificada pelo custo significativamente maior da vonoprazana comparado aos IBPs padrão e em dose dupla nos Estados Unidos, além de dados de segurança a longo prazo mais limitados 1
Eficácia na Manutenção por Gravidade da Doença
A eficácia da vonoprazana varia substancialmente conforme a gravidade da esofagite erosiva:
Esofagite Erosiva Leve (LA Grau A/B)
- Taxa de manutenção de cicatrização em 24 semanas: 81-82% com vonoprazana vs 77% com lansoprazol 1
- Benefício marginal sobre IBPs convencionais 1
Esofagite Erosiva Grave (LA Grau C/D)
- Taxa de manutenção de cicatrização: 75-77% com vonoprazana vs 62% com lansoprazol 1
- Taxa de recorrência significativamente menor: 5-13% com vonoprazana vs 39% com lansoprazol em estudo japonês randomizado 1
- Este é o cenário onde a vonoprazana demonstra superioridade clínica mais clara 1
Doença do Refluxo Não-Erosiva (DRNE)
- A AGA não recomenda vonoprazana como primeira linha para DRNE 1
- Estudos clínicos mostram resultados inconsistentes, com diferença mínima entre vonoprazana e placebo em alguns estudos 1
Dosagem para Uso Crônico
Para manutenção a longo prazo, a dose recomendada é vonoprazana 10 mg uma vez ao dia 1, 2
- Dose inicial para cicatrização: 20 mg uma vez ao dia por 8 semanas 1, 3
- Dose de manutenção: 10 mg uma vez ao dia 1, 2
- O estado de equilíbrio é alcançado no dia 3-4 de tratamento 2
Evidências de Eficácia a Longo Prazo
Estudos observacionais demonstram eficácia sustentada:
- Em 1 ano de tratamento: 82% dos pacientes mantiveram melhora dos sintomas sem tratamento adicional 4
- Taxa de resolução sustentada dos sintomas em 1 ano: 47% 4
- Taxa de cicatrização endoscópica da esofagite erosiva após 1 ano: 95% 4
- Em pacientes com DRGE resistente a IBP, a vonoprazana melhorou sintomas que se mantiveram após 1 ano de terapia 5
DRGE Resistente a IBP
Para pacientes com DRGE resistente a IBP, a vonoprazana demonstra eficácia particularmente robusta:
- Taxa de melhora geral: 88% 6
- Taxa de resolução: 42% 6
- Taxa de cicatrização de esofagite erosiva resistente a IBP: 91.7% em 4 semanas e 88.5% em 8 semanas 7
- Taxa de manutenção em esofagite erosiva previamente resistente: 82.6% em 8 semanas, 86.0% em 24 semanas, e 93.8% em 48 semanas 7
Considerações de Segurança no Uso Crônico
Efeitos na Gastrina Sérica
- Os níveis médios de gastrina em jejum aumentam a partir da semana 2 e permanecem elevados durante o tratamento 2
- Os níveis retornam ao normal dentro de 4 semanas após descontinuação 2
- O aumento da gastrina causa hiperplasia de células enterocromafins-like (ECL) e aumento dos níveis de cromogranina A (CgA) 2
- Armadilha clínica: Níveis elevados de CgA podem causar resultados falso-positivos em investigações diagnósticas para tumores neuroendócrinos 2
Perfil de Segurança a Longo Prazo
- A segurança a curto prazo parece comparável aos IBPs 1
- Dados de segurança a longo prazo são mais limitados que para IBPs 1
- Em biópsias gástricas de 135 pacientes tratados por até 260 semanas, observou-se aumento na incidência de hiperplasia de células parietais e células G, consistente com a ação farmacológica 2
- Nenhuma alteração neoplásica foi observada 2
- Nenhum evento adverso sério foi relatado em meta-análise de estudos de DRGE resistente a IBP 7
Risco de Infecções Entéricas
- Como todos os supressores potentes de ácido, pode haver risco aumentado de infecções entéricas, embora comparável aos IBPs 8
- Dados retrospectivos sugerem risco aumentado de pneumonia adquirida na comunidade com uso crônico de supressores de ácido (risco relativo ajustado 1.89 para IBPs) 9
Preditores de Resposta Sustentada
- Preditor positivo: Presença de esofagite erosiva antes de iniciar vonoprazana 4
- Preditor negativo: Sintomas de desconforto pós-prandial 4
- Pacientes com esofagite erosiva têm taxa de resolução significativamente maior que aqueles sem erosões: 83% vs 28% 6
Manejo de Falha Terapêutica
Dos pacientes que respondem inicialmente:
- Aproximadamente 18% apresentam recidiva dos sintomas durante o primeiro ano 4
- Escalada de dose melhora os sintomas em 67% dos casos de recidiva 4
- Em pacientes com DRNE resistente a IBP, 45% podem necessitar tratamento adicional mesmo com vonoprazana 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não prescrever vonoprazana como primeira linha para esofagite erosiva leve, DRNE ou doença ulcerosa péptica onde IBPs são igualmente eficazes mas significativamente menos caros 1, 8
- Não assumir que inibição ácida mais potente automaticamente se traduz em desfechos clínicos superiores em todos os distúrbios do trato digestivo superior 8
- Não deixar de demonstrar superioridade sobre IBPs em dose padrão E dose dupla antes de selecionar vonoprazana, dado o diferencial substancial de custo 8
- Não ignorar a necessidade de investigação objetiva (pHmetria de 24h, endoscopia, esofagografia) quando a terapia empírica intensiva falha, pois a DRGE pode não ter sido adequadamente controlada 9