Tratamiento de la Infección por Clostridium difficile
El tratamiento de la infección por Clostridium difficile (ICD) debe estratificarse según la gravedad de la enfermedad: para casos no graves use metronidazol 500 mg tres veces al día por vía oral durante 10 días, y para casos graves use vancomicina 125 mg cuatro veces al día por vía oral durante 10 días. 1
Medidas Generales de Manejo
Suspenda inmediatamente los antibióticos que causaron la infección si es posible, ya que esto puede ser suficiente para casos leves con menos de 4 deposiciones diarias sin signos de colitis grave. 1, 2 Sin embargo, observe al paciente estrechamente para detectar cualquier deterioro clínico y comience tratamiento específico de inmediato si esto ocurre. 1
Evite absolutamente los agentes antiperistálticos y opiáceos, ya que pueden empeorar la colitis y aumentar el riesgo de megacolon tóxico. 1, 2
Clasificación de Gravedad
Signos de Colitis Grave (cualquiera de los siguientes):
- Fiebre >38.5°C o escalofríos 1
- Inestabilidad hemodinámica o signos de shock séptico 1
- Signos de peritonitis (dolor abdominal intenso, defensa, rebote) 1
- Signos de íleo (vómitos, ausencia de evacuaciones) 1
- Leucocitosis marcada (>15 × 10⁹/L) 1
- Elevación de creatinina sérica (>50% sobre el valor basal) 1
- Lactato sérico elevado 1
- Colitis pseudomembranosa en endoscopia 1
- Distensión del colon o engrosamiento de la pared colónica en imágenes 1
Tratamiento del Episodio Inicial y Primera Recurrencia
Si la Terapia Oral es Posible:
Para enfermedad no grave: Metronidazol 500 mg tres veces al día por vía oral durante 10 días (evidencia nivel A-I). 1
Para enfermedad grave: Vancomicina 125 mg cuatro veces al día por vía oral durante 10 días (evidencia nivel A-I). 1 Los estudios demuestran que vancomicina tiene tasas de curación superiores a metronidazol en enfermedad grave (89% vs 76% en análisis por intención de tratar). 1
Alternativa con fidaxomicina: Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días puede considerarse, especialmente en enfermedad grave, ya que muestra tasas de recurrencia más bajas (13% vs 27% comparado con vancomicina). 1, 3 Sin embargo, la evidencia está limitada a dos estudios fase III y pacientes con enfermedad fulminante fueron excluidos. 1
Si la Terapia Oral es Imposible:
Para enfermedad no grave: Metronidazol 500 mg tres veces al día por vía intravenosa durante 10 días. 1
Para enfermedad grave: Metronidazol 500 mg tres veces al día IV durante 10 días MÁS vancomicina intracolónica 500 mg en 100 mL de solución salina cada 4-12 horas Y/O vancomicina 500 mg cuatro veces al día por sonda nasogástrica. 1
Tratamiento de Recurrencias Múltiples (Segunda o Más)
Si la Terapia Oral es Posible:
Use vancomicina 125 mg cuatro veces al día por vía oral durante al menos 10 días (evidencia nivel B-II). 1
Considere una estrategia de reducción gradual o pulsos: Por ejemplo, disminuir la dosis diaria en 125 mg cada 3 días, o administrar 125 mg cada 3 días durante 3 semanas después del tratamiento inicial. 1 Esta estrategia ayuda a prevenir nuevas recurrencias al permitir la reconstitución de la flora intestinal normal.
Fidaxomicina puede preferirse en recurrencias ya que se asocia con menor probabilidad de recurrencia subsecuente comparado con vancomicina. 1
Si la Terapia Oral es Imposible:
Metronidazol 500 mg tres veces al día IV durante 10-14 días más enema de retención de vancomicina 500 mg en 100 mL de solución salina cada 4-12 horas Y/O vancomicina 500 mg cuatro veces al día por sonda nasogástrica. 1
Indicaciones Quirúrgicas Urgentes
La colectomía debe realizarse en cualquiera de las siguientes situaciones:
- Perforación del colon 1, 2
- Inflamación sistémica y deterioro clínico que no responde a terapia antibiótica 1, 2
- Megacolon tóxico o íleo grave 1, 2
La cirugía debe realizarse preferiblemente antes de que la colitis sea muy grave. El lactato sérico puede servir como marcador de gravedad: opere antes de que el lactato exceda 5.0 mmol/L. 1 Consulte con cirugía tempranamente si hay signos de deterioro. 2
Monitoreo y Evaluación de Respuesta
La respuesta al tratamiento se define como: Disminución de la frecuencia de deposiciones o mejoría en la consistencia después de 3 días Y ausencia de nuevos signos de colitis grave. 1
Realice evaluación diaria que incluya:
- Examen físico para detectar dolor abdominal y signos peritoneales 2
- Documentación de frecuencia y características de las deposiciones 2
- Pruebas de laboratorio (hemograma completo, marcadores inflamatorios, electrolitos, función renal) cada 24-48 horas 2
Consideraciones Especiales
Teicoplanina 100 mg dos veces al día puede reemplazar a vancomicina oral en todos los casos mencionados, si está disponible. 1
Evite el uso de antibióticos de amplio espectro cuando sea posible y estreche el espectro antibiótico después de obtener resultados de cultivos. 1
Mantenga alta sospecha clínica de diagnósticos alternativos, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal, si los síntomas persisten a pesar de terapia antimicrobiana apropiada. 2
Reemplazo de líquidos y electrolitos intravenosos debe usarse para corregir la deshidratación, con monitoreo estrecho de signos vitales y estado clínico. 2