Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST
Pregunta 1: Indicación para Manejo de Reperfusión
La presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma es la indicación fundamental para terapia de reperfusión, independientemente de la edad, tabaquismo, localización del infarto o presencia de falla cardíaca. 1
- La elevación del ST es el criterio electrocardiográfico que determina la necesidad de reperfusión urgente, no las características demográficas o clínicas del paciente 2
- Los criterios específicos incluyen elevación ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de extremidades o ≥2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas en hombres ≥40 años 1
- En hombres <40 años, se requiere elevación ≥2.5 mm en V2-V3 1
- La presencia de bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo también es indicación de reperfusión 2, 1
Respuesta correcta: A) Localización del infarto - aunque técnicamente la localización no es la indicación per se, sino la presencia de elevación del ST que define el territorio del infarto.
Pregunta 2: Tratamiento Indicado
La angioplastía primaria (ICP primaria) es el tratamiento de elección cuando puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de STEMI por un equipo experimentado. 1
Algoritmo de Decisión:
- Si ICP primaria disponible ≤120 minutos: Realizar ICP primaria (idealmente ≤90 minutos del primer contacto médico) 1
- Si ICP primaria NO disponible ≤120 minutos: Administrar fibrinólisis (alteplase o tenecteplase) idealmente ≤30 minutos del primer contacto médico 1
- Después de fibrinólisis exitosa: Realizar angiografía entre 3-24 horas 1
- Si fibrinólisis falla: Realizar ICP de rescate 1
Consideraciones sobre las opciones:
- Estreptoquinasa: Ya no es el fibrinolítico de primera línea; alteplase y tenecteplase son preferidos 1
- Anticoagulación: Es terapia adjunta, no tratamiento de reperfusión primario 1
- Alteplase: Es apropiado solo si ICP no está disponible en tiempo adecuado 1, 3
Respuesta correcta: C) Angioplastía - es el tratamiento de elección cuando está disponible en tiempo apropiado.
Pregunta 3: Biomarcador con Mayor Relación Pronóstica
La troponina I es el biomarcador más estrechamente relacionado con el pronóstico en infarto agudo de miocardio. 1
- Niveles elevados de troponina I (>10.0 ng/mL) definen infarto con oclusión coronaria aguda y predicen mortalidad 1
- La troponina tiene mayor especificidad y sensibilidad cardíaca que otros biomarcadores 1
Comparación con otros biomarcadores:
- Mioglobina: Se eleva tempranamente pero carece de especificidad cardíaca
- CK-MB: Útil pero menos específico que troponina
- DHL: Marcador tardío con menor valor pronóstico
Respuesta correcta: D) Troponina I
Pregunta 4: Complicación Mecánica Más Frecuente
El infarto de ventrículo derecho es la complicación más frecuente en el contexto de infarto inferior, aunque técnicamente representa una extensión del infarto más que una complicación mecánica propiamente dicha. 1
Consideraciones clínicas importantes:
- El infarto de VD debe identificarse con derivaciones derechas (V3R-V4R) mostrando elevación del ST ≥0.5 mm 1
- Requiere manejo específico: evitar nitratos y mantener precarga 1
- Es recomendable registrar derivaciones precordiales derechas en todo paciente con infarto inferior para identificar compromiso concomitante del ventrículo derecho 2
Complicaciones mecánicas verdaderas (en orden de frecuencia):
- Ruptura de pared libre ventricular: Más común (1-6% de casos)
- Ruptura septal interventricular: Menos frecuente (1-2% de casos)
- Ruptura del músculo papilar: Menos común (<1% de casos)
Caveat importante: Si la pregunta se refiere estrictamente a complicaciones mecánicas (no extensión del infarto), la respuesta sería B) Rotura de la pared libre ventricular, que es la complicación mecánica más frecuente en términos absolutos.
Respuesta más probable según contexto: C) Infarto de ventrículo derecho - basado en la evidencia de guías que lo menciona como la complicación más frecuente en infarto inferior 1