Risperidona en Demencia Frontotemporal: Precaución Extrema Requerida
La risperidona puede usarse en demencia frontotemporal, pero con precaución extrema debido al riesgo significativamente aumentado de síntomas extrapiramidales en esta población específica, y solo cuando los síntomas son severos, peligrosos o causan angustia significativa al paciente, después de haber intentado intervenciones no farmacológicas. 1
Sensibilidad Aumentada en Demencia Frontotemporal
Los pacientes con demencia frontotemporal tienen una sensibilidad aumentada a los antipsicóticos similar a la demencia por cuerpos de Lewy, desarrollando parkinsonismo y antecollis prominente incluso con antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina y quetiapina. 2 Esta sensibilidad aumentada es una consideración crítica que diferencia la demencia frontotemporal de otros tipos de demencia.
Criterios Estrictos para Uso
Indicaciones Apropiadas
- Usar risperidona únicamente para control de delirios problemáticos, alucinaciones, agitación psicomotora severa y comportamiento combativo. 1
- Los síntomas deben ser severos, peligrosos y/o causar angustia significativa al paciente antes de considerar tratamiento farmacológico. 1
Requisitos Previos al Inicio
- Documentar intentos de intervenciones no farmacológicas antes de iniciar antipsicóticos. 1
- Realizar evaluación exhaustiva de riesgo/beneficio y discutirla con el paciente (si es factible) y los tomadores de decisiones sustitutos. 1
- Establecer un plan de tratamiento integral que incluya intervenciones tanto no farmacológicas como farmacológicas. 1
Protocolo de Dosificación Conservadora
Dosis Inicial y Titulación
- Iniciar con 0.25 mg por día al acostarse en pacientes con demencia. 1, 3
- Aumentar lentamente en incrementos de 0.25 mg según tolerancia. 3
- La dosis modal óptima en estudios fue de 0.5 mg/día. 4
Dosis Máxima y Límites de Seguridad
- Dosis máxima recomendada: 2-3 mg/día, usualmente en dosis divididas. 1
- Dosis superiores a 2 mg/día aumentan significativamente el riesgo de síntomas extrapiramidales en pacientes ancianos con demencia. 1, 5
- En estudios controlados, 1 mg/día demostró ser la dosis apropiada para la mayoría de pacientes ancianos con demencia, con mejor balance eficacia/tolerabilidad que 2 mg/día. 6
Monitoreo Riguroso Obligatorio
Evaluación de Respuesta
- Evaluar la respuesta al tratamiento con una medida cuantitativa. 1
- Si no hay respuesta clínicamente significativa después de un ensayo de 4 semanas con dosis adecuada, reducir gradualmente y suspender el medicamento. 1
Vigilancia de Efectos Adversos
- Evaluación diaria con examen en persona cuando se usa cualquier antipsicótico en pacientes ancianos. 3
- Monitorear estrechamente síntomas extrapiramidales, que pueden ocurrir incluso con dosis bajas. 4, 6
- Los síntomas extrapiramidales se desarrollaron en 8 de 15 pacientes (53%) en un estudio, incluso con dosis bajas. 4
- Vigilar deterioro cognitivo, que ocurrió en 3 de 15 pacientes en estudios. 4
Precauciones Especiales
- Tener precaución particular con enfermedad cardiovascular, co-tratamiento con antidepresivos ISRS o valproato, y aumentos rápidos de dosis. 3
Advertencias Críticas
Advertencia de Caja Negra de la FDA
- La risperidona no está aprobada por la FDA específicamente para psicosis o agitación relacionada con demencia. 1
- Existe una advertencia de caja negra de la FDA sobre el riesgo de muerte cuando se usa para trastornos demenciales. 7, 1, 3
Efectos en Función Cognitiva
- Los Criterios de Beers y las guías de Mayo Clinic recomiendan evitar risperidona para problemas conductuales cognitivos en demencia, ya que empeora la función cognitiva. 7, 3
- Considerar reducción gradual después de 3-6 meses para determinar la dosis de mantenimiento efectiva más baja. 1
Reevaluación Regular
- Para pacientes que responden positivamente, realizar reevaluación regular para posible reducción gradual. 1
- Si el paciente experimenta efectos secundarios clínicamente significativos, revisar riesgos y beneficios para determinar si está indicada la reducción gradual y discontinuación. 1
- Es seguro reducir gradualmente hasta suspender, especialmente cuando hay percepción de falta de beneficio. 7
Alternativas a Considerar
Dado el perfil de riesgo aumentado en demencia frontotemporal, si se requiere un antipsicótico, quetiapina tiene el riesgo más bajo de síntomas extrapiramidales entre los antipsicóticos comúnmente usados en pacientes ancianos (dosis inicial 25 mg). 3 Sin embargo, todas las consideraciones de advertencia de caja negra y monitoreo aplican igualmente.