Manejo del Paciente Cirrótico con Hematemesis, Ascitis y Peritonitis Bacteriana Espontánea
Siguiente Paso Inmediato Después de Reanimación con Líquidos
Después de iniciar la terapia con líquidos, el siguiente paso crítico es la administración inmediata y simultánea de terapia vasoactiva (terlipresina, octreotida o somatostatina) y profilaxis antibiótica de amplio espectro, incluso antes de realizar la endoscopia. 1
Manejo Inicial del Sangrado Variceal
- Iniciar vasoconstrictores inmediatamente al momento de la sospecha clínica de sangrado variceal, sin esperar confirmación endoscópica 1
- La terapia vasoactiva reduce la mortalidad, previene el resangrado temprano y mejora el control inicial del sangrado 1
- Administrar antibióticos profilácticos de forma obligatoria en todos los pacientes cirróticos con hemorragia variceal, ya que reduce la mortalidad en 9.1% (IC 95%: 2.9-15.3) 1
Selección de Antibiótico para Profilaxis en Sangrado
Dado que este paciente tiene cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C evidenciado por ascitis a tensión, hipotensión, coagulopatía con plaquetas 105,000):
- Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas por 7 días es la primera elección 1
- La ceftriaxona es superior a quinolonas orales en reducir infecciones (11% vs 33%, P=0.003) en pacientes con cirrosis avanzada 1
- Los antibióticos deben iniciarse simultáneamente con los agentes vasoactivos al momento de la sospecha clínica 1
Reanimación con Volumen y Albúmina
- Administrar albúmina 1g/kg (máximo 100g) en las primeras 6 horas para expansión de volumen 2
- Mantener hemoglobina en 8 g/dL con transfusiones de glóbulos rojos, evitando sobretransfusión 2
- Monitorear cuidadosamente el estado de volumen para evitar edema pulmonar, especialmente dado el riesgo de sobrecarga cardíaca 2
Profilaxis Secundaria de Sangrado Variceal
La profilaxis secundaria debe incluir betabloqueadores no selectivos (propranolol o carvedilol) una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable, combinados con ligadura endoscópica de varices. 2
Consideraciones Críticas
- Los betabloqueadores están contraindicados durante el episodio agudo debido a la hipotensión actual (TA: 70/50 mmHg) 2
- La hipotensión (PAS <90 mmHg o PAM <65 mmHg) es una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueadores 2
- Suspender temporalmente los betabloqueadores hasta que se resuelva la inestabilidad hemodinámica 2
Algoritmo de Reinicio
- Esperar estabilización hemodinámica completa (TA >90/60 mmHg sostenida)
- Iniciar propranolol a dosis bajas (20mg dos veces al día) o carvedilol (6.25mg una vez al día)
- Titular gradualmente para reducir la frecuencia cardíaca en 25% o hasta 55-60 lpm
- Programar ligadura endoscópica de varices cada 2-4 semanas hasta erradicación
Tratamiento de la Ascitis a Tensión (Grado 3)
Para ascitis grado 3 (a tensión), el tratamiento de elección es la paracentesis terapéutica de gran volumen con reposición de albúmina. 2
Protocolo de Paracentesis Terapéutica
- Realizar paracentesis evacuadora removiendo todo el líquido ascítico posible 2
- Administrar albúmina 6-8g por litro de ascitis removida para prevenir disfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP) 2
- La albúmina es superior a otros expansores plasmáticos y es obligatoria cuando se remueven >5 litros 2
- Limitar la remoción a <8 litros por sesión para minimizar el riesgo de DCPP 2
Terapia Diurética Posterior
Después de la paracentesis inicial:
- Iniciar espironolactona 100mg/día más furosemida 40mg/día para ascitis recurrente 2
- Aumentar en pasos cada 7 días (espironolactona hasta 400mg, furosemida hasta 160mg) si no hay respuesta 2
- Objetivo: pérdida de peso de 0.5kg/día sin edema periférico, o 1kg/día con edema 2
- Suspender diuréticos si el sodio sérico cae <120-125 mEq/L 2
Advertencia Crítica
- Suspender diuréticos inmediatamente en este paciente debido a la lesión renal aguda (BUN 50 mg/dL, BUN/Cr ratio >20:1 sugiere componente prerrenal) 2, 3
- El paciente tiene signos de síndrome hepatorrenal-LRA (HRS-AKI) que requiere evaluación urgente 3
Antimicrobiano de Primera Elección para PBE
Cefotaxima 2g IV cada 8 horas es el antimicrobiano de primera elección para el tratamiento empírico de la peritonitis bacteriana espontánea. 2, 4, 5
Justificación
- La cefotaxima es el tratamiento estándar de oro para PBE con eficacia comprobada 5
- Cubre los patógenos más comunes: E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae 2
- Alternativa aceptable: Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas (más conveniente para dosificación) 6
Duración del Tratamiento
- Continuar antibióticos por 5-7 días 2
- Realizar paracentesis de control a las 48 horas para documentar respuesta (reducción >25% en neutrófilos) 2
- Si no hay mejoría clínica o microbiológica, considerar organismos resistentes o peritonitis bacteriana secundaria 2
Terapia Adyuvante con Albúmina
Administrar albúmina 1.5g/kg dentro de las primeras 6 horas del diagnóstico, seguido de 1g/kg en el día 3. 2, 3
- La albúmina reduce la incidencia de insuficiencia renal (10% vs 33%, P=0.002) y mortalidad (22% vs 41%, P=0.03) 2
- Indicada especialmente en pacientes de alto riesgo: bilirrubina >4 mg/dL o creatinina >1 mg/dL 2
- Este paciente califica (bilirrubina 1.4 mg/dL, pero con hipotensión y signos de disfunción orgánica múltiple) 2
Duración de la Profilaxis Antibiótica Post-PBE
La profilaxis antibiótica secundaria después de un episodio de PBE debe mantenerse de forma indefinida o hasta el trasplante hepático. 2, 5
Régimen de Profilaxis a Largo Plazo
- Norfloxacino 400mg vía oral una vez al día es el régimen estándar 2, 5
- Alternativa: Ciprofloxacino 750mg vía oral una vez por semana (si hay intolerancia al norfloxacino) 2
- La profilaxis a largo plazo ha demostrado ser altamente efectiva en prevenir recurrencia de PBE 5
Consideraciones Especiales
- Los pacientes que sobreviven un episodio de PBE tienen riesgo de recurrencia del 69% al año sin profilaxis 4
- La profilaxis debe continuarse hasta que ocurra uno de los siguientes eventos: trasplante hepático, resolución de ascitis, o muerte 2
- Monitorear desarrollo de resistencia bacteriana, especialmente en áreas con alta prevalencia de organismos multirresistentes 4