Tratamiento de la Linfangitis por Nocardia
El tratamiento de elección para la linfangitis por Nocardia es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral durante 8-12 semanas, con desbridamiento quirúrgico de lesiones abscedadas cuando sea necesario. 1, 2
Régimen Antimicrobiano de Primera Línea
- TMP-SMX es el antibiótico preferido porque Nocardia es casi siempre susceptible a este agente y ha sido la piedra angular del tratamiento durante décadas 1, 3
- Para infecciones cutáneas primarias y linfangitis nodular, la monoterapia con TMP-SMX es típicamente suficiente 1, 2
- La duración del tratamiento debe ser de 8-12 semanas para enfermedad cutánea localizada 2, 4, 5
Manejo Quirúrgico Complementario
- El desbridamiento quirúrgico está indicado para nódulos necróticos o abscesos subcutáneos grandes 1, 2
- La incisión y drenaje combinados con antibioticoterapia resultan en curación sin recaída 2, 5
Opciones Alternativas para Pacientes Intolerantes a TMP-SMX
Si el paciente no puede tolerar TMP-SMX, las alternativas incluyen:
- Otras sulfonamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) 1
- Minociclina 1
- Fluoroquinolonas de espectro extendido (moxifloxacino) 1
- Linezolid (Nocardia es casi siempre susceptible) 3
Consideraciones Especiales por Especie
- Nocardia brasiliensis es la causa más común de linfangitis nodular adquirida por inoculación traumática cutánea 2, 4
- Nocardia asteroides también puede causar este patrón clínico, aunque es menos frecuente 2
- Nocardia otitidiscaviarum puede presentar resistencia a TMP-SMX, requiriendo terapia combinada hasta conocer susceptibilidades 6, 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Para linfangitis cutánea sin compromiso sistémico:
- Iniciar TMP-SMX oral inmediatamente 1, 2
- Realizar desbridamiento quirúrgico de lesiones abscedadas 1, 2
- Continuar tratamiento por 8-12 semanas 2, 4, 5
- Ajustar según resultados de cultivo y susceptibilidad antimicrobiana 3
Para casos que no responden a monoterapia:
- Considerar terapia combinada con cefalosporinas de tercera generación, amikacina o imipenem 1, 3
- Esto es particularmente importante si se sospecha N. otitidiscaviarum resistente 6
Trampas Comunes a Evitar
- No suspender el tratamiento prematuramente: aunque la lesión mejore clínicamente, completar el curso completo de 8-12 semanas previene recaídas 2, 5
- No confundir con esporotricosis: la linfangitis nodular por Nocardia puede simular esporotricosis; el cultivo es esencial para el diagnóstico diferencial 4
- No usar monoterapia empírica prolongada sin cultivos: los patrones de resistencia varían por especie, especialmente N. otitidiscaviarum 6
- No olvidar que los cultivos tardan varios días: Nocardia es un organismo de crecimiento lento, lo que puede retrasar el diagnóstico 4