Manejo de la Vasoconstricción por Alteplase
Aclaración Crítica Inicial
La vasoconstricción NO es un efecto adverso reconocido del alteplase. Los efectos adversos principales del alteplase incluyen hemorragia intracraneal sintomática, angioedema orolingual, e hipotensión (con estreptoquinasa), pero la vasoconstricción cerebral o periférica no está documentada como complicación del tratamiento trombolítico 1.
Efectos Adversos Reales del Alteplase y su Manejo
Hemorragia Intracraneal Sintomática
Si el paciente desarrolla cefalea severa, hipertensión aguda, náusea, vómito o deterioro neurológico durante o después de la infusión de alteplase, suspenda inmediatamente la infusión y obtenga una TC de cráneo de emergencia sin contraste 1.
El manejo incluye 1:
- Detener la infusión de alteplase inmediatamente
- Obtener biometría hemática completa, TP (INR), aPTT, nivel de fibrinógeno, y tipificación/pruebas cruzadas
- TC de cráneo sin contraste emergente
- Crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infundidas en 10-30 minutos; administrar dosis adicional si fibrinógeno <200 mg/dL
- Ácido tranexámico 1000 mg IV en 10 minutos O ácido ε-aminocaproico 4-5 g en 1 hora, seguido de 1 g IV hasta controlar el sangrado
- Consultas con hematología y neurocirugía
- Terapia de soporte incluyendo manejo de presión arterial, PIC, PPC, PAM, temperatura y control de glucosa
Angioedema Orolingual
El angioedema orolingual asociado con alteplase requiere manejo inmediato de la vía aérea y suspensión de la infusión 1.
Protocolo de manejo 1:
- Mantener la vía aérea permeable
- La intubación endotraqueal puede no ser necesaria si el edema se limita a lengua anterior y labios
- El edema que involucra laringe, paladar, piso de boca u orofaringe con progresión rápida (dentro de 30 minutos) representa mayor riesgo de requerir intubación
- Suspender la infusión de alteplase y retener IECAs
- Administrar metilprednisolona IV 125 mg
- Administrar difenhidramina IV 50 mg
- Administrar ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV
- Si hay aumento adicional del angioedema, administrar epinefrina (0.1%) 0.3 mL subcutánea o por nebulizador 0.5 mL
- Icatibant (antagonista selectivo del receptor de bradicinina B2) 30 mg subcutáneo en área abdominal puede administrarse
Hipotensión (Principalmente con Estreptoquinasa)
La hipotensión puede ocurrir con estreptoquinasa y anistreplasa, pero es rara con alteplase 1:
- Detener temporalmente la infusión
- Colocar al paciente en posición supina o elevar los pies
- Ocasionalmente puede requerirse atropina o expansión de volumen intravascular
Monitoreo Post-Alteplase
La American Heart Association recomienda 1:
- Medir presión arterial y realizar evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante y después de la infusión de alteplase por 2 horas
- Luego cada 30 minutos por 6 horas
- Después cada hora hasta 24 horas post-tratamiento
- Aumentar la frecuencia de mediciones de presión arterial si PAS >180 mmHg o PAD >105 mmHg
- Administrar medicamentos antihipertensivos para mantener la presión arterial en o por debajo de estos niveles
Consideración Importante
Si la pregunta se refiere a vasoespasmo cerebral en el contexto de hemorragia subaracnoidea o vasoconstricción cerebral reversible, el alteplase NO está indicado para estas condiciones 1. El alteplase es un agente trombolítico utilizado para disolver coágulos, no para tratar vasoconstricción o vasoespasmo 2, 3.