What is the recommended approach for intravenous (IV) anesthesia?

Anestesi Intravena: Pendekatan yang Direkomendasikan

Berikan obat sedatif/analgesik intravena dalam dosis kecil dan bertahap, titrasi hingga mencapai efek yang diinginkan, dengan waktu tunggu yang cukup antara dosis untuk menilai efek puncak sebelum pemberian berikutnya. 1

Prinsip Fundamental Pemberian Intravena

Akses Vaskular dan Monitoring

• Pertahankan akses intravena sepanjang prosedur dan hingga pasien tidak lagi berisiko mengalami depresi kardiorespirasi 1
• Monitoring vital sign harus dilakukan secara kontinyu pada semua pasien yang menerima anestesi intravena 1, 2
• Peralatan darurat untuk manajemen jalan napas harus tersedia segera 1, 2

Teknik Titrasi yang Aman

• Berikan obat sedatif/analgesik intravena dalam dosis kecil dan inkremental, atau melalui infus, dengan titrasi hingga endpoint yang diinginkan 1
• Biarkan waktu yang cukup berlalu antara dosis agar efek puncak dari setiap dosis dapat dinilai sebelum pemberian obat berikutnya 1
• Untuk ketamin intravena, berikan secara perlahan (selama periode 60 detik) karena pemberian cepat dapat menyebabkan depresi respirasi dan respons vasopresor yang meningkat 2

Pilihan Obat dan Regimen Dosis

Propofol sebagai Agen Utama

• Propofol memberikan waktu sedasi dan pemulihan yang lebih singkat dibandingkan kombinasi benzodiazepin dengan opioid analgesik 1
• Untuk sedasi prosedural, propofol dapat diberikan melalui target-controlled infusion (TCI) dengan target konsentrasi effect-site 0.5-1 mcg/mL 3
• Propofol secara signifikan mengurangi mual muntah pascaoperasi (PONV) dibandingkan anestesi volatil 3

Kombinasi Sedatif dan Analgesik

• Kombinasi agen sedatif dan analgesik dapat diberikan sesuai dengan prosedur dan kondisi pasien, dengan pemberian setiap komponen secara individual untuk mencapai efek yang diinginkan 1
• Kombinasi propofol dengan opioid analgesik menghasilkan skor nyeri yang lebih rendah 1
• Kecenderungan kombinasi agen sedatif dan analgesik untuk menyebabkan depresi respirasi dan obstruksi jalan napas menekankan perlunya mengurangi dosis setiap komponen secara tepat 1

Opioid Kerja Singkat

• Gunakan opioid kerja singkat seperti fentanyl, alfentanil, atau remifentanil selama induksi dan pemeliharaan anestesi umum 4
• Untuk induksi neurosurgical, dosis tinggi fentanyl (3-5 μg/kg), alfentanil (10-20 μg/kg), atau remifentanil TCI dengan Cpt ≥ 3 ng/ml direkomendasikan 5
• Kombinasi propofol 25-50 mcg/kg/menit dengan alfentanil 0.2-0.4 mcg/kg/menit direkomendasikan untuk sedasi dan analgesia pada pasien rawat jalan yang telah diberi premedikasi midazolam 2 mg IV 6

Ketamin sebagai Adjuvan

• Untuk induksi anestesi intravena, dosis awal ketamin berkisar dari 1 mg/kg hingga 4.5 mg/kg, dengan dosis rata-rata 2 mg/kg menghasilkan anestesi bedah 5-10 menit dalam 30 detik setelah injeksi 2
• Ketamin dapat diberikan sebagai bolus 0.5 mg/kg diikuti infus 0.1-0.2 mg/kg/jam untuk prosedur berkepanjangan 3
• Berikan benzodiazepin untuk pencegahan manifestasi neuropsikologis selama emergence dari anestesi 2

Dexmedetomidine sebagai Alternatif

• Dexmedetomidine dapat diberikan sebagai alternatif sedatif benzodiazepin berdasarkan kasus per kasus 1
• Dexmedetomidine 0.5-1 mcg/kg bolus kemudian 0.2-0.7 mcg/kg/jam dapat digunakan untuk prosedur berkepanjangan 3
• Dexmedetomidine intravena menunjukkan waktu regresi dua segmen level spinal yang lebih lama (141.8±23.5 menit vs 94.33±13.6 menit dengan fentanyl) dan waktu hingga analgesia rescue yang lebih lama (6.9±1.5 jam vs 5.5±0.63 jam) 7

Monitoring Khusus

Untuk Obat yang Ditujukan untuk Anestesi Umum

• Ketika sedasi prosedural moderat dengan obat sedatif/analgesik yang ditujukan untuk anestesi umum direncanakan, berikan perawatan yang konsisten dengan yang diperlukan untuk anestesi umum 1
• Pastikan praktisi yang memberikan obat sedatif/analgesik yang ditujukan untuk anestesi umum mampu mengidentifikasi dan menyelamatkan pasien dari sedasi dalam atau anestesi umum yang tidak diinginkan 1
• Monitoring BIS (Bispectral Index) dengan target 40-60 direkomendasikan, menghindari nilai BIS di bawah 35 pada pasien di atas 60 tahun untuk mengurangi risiko delirium pascaoperasi 3, 4, 5

Monitoring Neuromuskular

• Monitoring neuromuskular kuantitatif wajib dilakukan ketika menggunakan pelemas otot, dengan dokumentasi train-of-four ratio ≥0.90 sebelum ekstubasi 3, 5
• Processed EEG monitoring (BIS) adalah wajib ketika menggunakan TIVA dengan blokade neuromuskular untuk mencegah awareness 5

Agen Reversal dan Manajemen Komplikasi

Ketersediaan Antagonis Spesifik

• Pastikan antagonis spesifik tersedia segera di ruang prosedur setiap kali opioid analgesik atau benzodiazepin diberikan untuk sedasi/analgesia, terlepas dari rute pemberian 1
• Nalokson atau flumazenil dapat diberikan untuk meningkatkan upaya ventilasi spontan pada pasien yang telah menerima opioid atau benzodiazepin 1

Manajemen Depresi Respirasi

• Jika pasien mengalami hipoksemia, hipoventilasi signifikan atau apnea selama sedasi/analgesia: (1) dorong atau stimulasi fisik pasien untuk bernapas dalam, (2) berikan oksigen suplementer, dan (3) berikan ventilasi tekanan positif jika ventilasi spontan tidak adekuat 1
• Gunakan agen reversal dalam kasus di mana kontrol jalan napas, ventilasi spontan, atau ventilasi tekanan positif sulit dilakukan 1

Peringatan Penting

Pengetahuan Farmakokinetik

• Pengetahuan tentang waktu onset, respons puncak, dan durasi kerja setiap obat adalah penting 1
• Titrasi obat hingga efek adalah konsep penting; seseorang harus mengetahui apakah dosis sebelumnya telah memberikan efek penuh sebelum memberikan obat tambahan 1

Kontraindikasi Relatif

• Ketamin tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien yang tidak mengikuti pedoman nil per os karena potensi muntah dan aspirasi 2
• Berikan antisialagogue sebelum induksi anestesi karena potensi salivasi selama pemberian ketamin 2
• Jangan pernah menggunakan nitrous oxide karena meningkatkan PONV dan menunda fungsi usus 3

Pertimbangan Khusus Populasi

• Untuk pasien lanjut usia (>60 tahun), targetkan level anestesi yang lebih ringan dengan BIS sekitar 50 untuk mengurangi delirium pascaoperasi 4, 5
• Monitoring tekanan darah arteri invasif harus ditetapkan sebelum induksi bila memungkinkan, dengan vasopresor tersedia segera (efedrin atau metaraminol) 3, 5