Cuándo dar doble antiagregación en AIT
La doble antiagregación plaquetaria (aspirina + clopidogrel) debe iniciarse en pacientes con AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4) o ictus isquémico menor (NIHSS 0-3) de origen no cardioembólico, dentro de las primeras 24 horas del inicio de síntomas, y continuarse por 21-30 días solamente. 1, 2
Criterios específicos para iniciar doble antiagregación
Pacientes que SÍ califican:
- AIT de muy alto riesgo con síntomas dentro de las últimas 48 horas que incluyan: debilidad unilateral transitoria, fluctuante o persistente (cara, brazo y/o pierna); alteración del lenguaje/habla; o síntomas hemisensoriales, pérdida visual monocular, pérdida visual hemicampo 1
- Puntaje ABCD2 >4 en pacientes con AIT 1, 2
- Ictus isquémico menor con NIHSS 0-3 de origen no cardioembólico 1, 2
Pacientes que NO califican:
- Ictus moderado a severo (NIHSS >3) - usar monoterapia con aspirina 2
- AIT de bajo riesgo (ABCD2 <4) - usar monoterapia con aspirina 2
- Presentación >24 horas después del inicio de síntomas - usar monoterapia con aspirina 2
- Alto riesgo de sangrado (historia de hemorragia gastrointestinal, uso de anticoagulantes, coagulopatía) - usar monoterapia con aspirina 2
Protocolo de dosificación
Dosis de carga (primera dosis):
- Clopidogrel 300-600 mg (mínimo 300 mg basado en CHANCE, hasta 600 mg basado en POINT) 1
- Aspirina 160-325 mg 1, 2
Dosis de mantenimiento:
Ventana temporal crítica
- Iniciar lo más pronto posible después de neuroimagen, idealmente dentro de 12 horas, y no más allá de 24 horas del inicio de síntomas 1
- Iniciar antes del alta del servicio de urgencias 1
- La eficacia de la doble antiagregación depende críticamente del inicio temprano; los estudios que iniciaron tratamiento después de 24 horas no mostraron beneficio 1
Duración del tratamiento
La duración debe ser estrictamente de 21-30 días, NO MÁS. 1, 2
- Después de completar 21-30 días, cambiar inmediatamente a monoterapia (aspirina 81 mg/día o clopidogrel 75 mg/día) indefinidamente 1, 2
- La duración prolongada (>90 días) aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor (RR 2.42, IC 95% 1.37-4.30) sin beneficio adicional en prevención de ictus (RR 0.89, IC 95% 0.79-1.02) 1
Evidencia de beneficio
En ensayos de corta duración (≤90 días) con inicio temprano:
- Reducción del 32% en ictus isquémico recurrente (RR 0.68, IC 95% 0.55-0.83) 1
- Reducción del 24% en eventos vasculares combinados (RR 0.76, IC 95% 0.69-0.84) 3
- No aumento significativo en hemorragia mayor en estudios de 21-30 días (RR 1.88, IC 95% 0.93-3.83) 1
Riesgos y precauciones
- Hemorragia mayor ocurre en 0.9% con doble antiagregación vs 0.4% con aspirina sola en el estudio POINT a 90 días (HR 2.32, IC 95% 1.10-4.87) 4, 2
- Considerar protección gastrointestinal con inhibidor de bomba de protones en pacientes con factores de riesgo para sangrado gastrointestinal 1, 4, 2
- En pacientes disfágicos, administrar por sonda enteral o aspirina por supositorio rectal (325 mg/día) 1
Contraindicaciones absolutas
- Pacientes tratados con tPA (alteplasa) - retrasar inicio de antiagregantes hasta después del TAC a las 24 horas post-trombólisis que excluya hemorragia intracraneal 1
- Ictus de origen cardioembólico - considerar anticoagulación en lugar de antiagregación 1, 2
- Candidatos para endarterectomía carotídea urgente por estenosis carotídea de alto grado - revisar con cirujano vascular; puede ser apropiado usar monoterapia con aspirina para reducir riesgo de sangrado perioperatorio 1
Errores comunes a evitar
- NO extender la doble antiagregación más allá de 30 días en ictus no cardioembólico, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin beneficio adicional 4, 2
- NO discontinuar prematuramente (antes de 21 días) a menos que se desarrolle sangrado activo o anemia severa, ya que el riesgo de ictus recurrente es más alto en las primeras semanas 4
- NO usar doble antiagregación en ictus moderado-severo (NIHSS >3) - no hay evidencia de beneficio y aumenta riesgo de sangrado 2