What is the recommended approach for intraoperative fluid management?

Manejo de Líquidos Intraoperatorio

Administre soluciones cristaloides balanceadas (como Ringer Lactato o Plasmalyte) con el objetivo de lograr un balance positivo leve de 1-2 litros al final de la cirugía, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga de líquidos. 1, 2, 3

Tipo de Líquido Recomendado

Las soluciones cristaloides balanceadas son fuertemente recomendadas sobre la solución salina 0.9% en la mayoría de los pacientes quirúrgicos (98% de acuerdo entre expertos). 1, 2, 3 Las soluciones balanceadas evitan la acidosis metabólica hiperclorémica, la vasoconstricción renal y la lesión renal aguda que puede ocurrir con grandes volúmenes de solución salina 0.9%. 2, 3

Excepciones Específicas para Usar Solución Salina 0.9%:

• Pacientes con trauma craneoencefálico: Use solución salina 0.9% como terapia de primera línea. 1, 2, 3, 4
• Pacientes con hipocloremia: Prefiera solución salina 0.9% en presencia de hipocloremia documentada. 1, 2

Estrategia de Volumen

Objetivo: Balance positivo leve de 1-2 litros al final de la cirugía. 1, 2, 3 Un ensayo clínico multicéntrico grande con 3,000 pacientes demostró que un régimen estrictamente restrictivo ("balance cero") resultó en una incidencia significativamente mayor de lesión renal aguda comparado con un régimen moderadamente liberal. 1, 2, 3

Tasas de Infusión:

• Durante la cirugía: Administre líquidos a tasas de 1-2 ml/kg/hora para minimizar el riesgo de lesión pulmonar postoperatoria. 3
• Postoperatorio: Minimice los líquidos intravenosos para mantener normovolemia y evitar exceso de líquidos. 1, 2, 3

Riesgos de Ambos Extremos:

• Balance restrictivo excesivo: Aumenta el riesgo de lesión renal aguda. 1, 2
• Sobrecarga de líquidos (>2.5 kg de ganancia de peso perioperatoria): Aumenta significativamente las complicaciones incluyendo fuga anastomótica, complicaciones pulmonares, dependencia del ventilador, edema intestinal y mala cicatrización de heridas. 3

Coloides vs Cristaloides

Recomendación fuerte contra el uso rutinario de albúmina o coloides sintéticos para la administración de líquidos intraoperatorios (90% de acuerdo entre expertos). 1, 2, 3

Evidencia Contra Coloides Sintéticos:

• Los almidones de hidroxietilo (HES) están asociados con riesgo de lesión renal aguda. 1
• Dos grandes ensayos clínicos en la UCI sugieren señales de daño asociadas con el uso de coloides sintéticos. 1
• No use coloides sintéticos en pacientes quirúrgicos hasta que surja nueva evidencia. 1

Evidencia Contra Albúmina:

• No hay beneficio demostrado en mortalidad o complicaciones en pacientes quirúrgicos. 1
• La relación de equivalencia cristaloide a coloide es aproximadamente 1:1, sin ventaja significativa de ahorro de volumen. 1
• Contraindicada específicamente en pacientes con trauma craneoencefálico: Los ensayos ALIAS mostraron mortalidad seis veces mayor con edema pulmonar en pacientes tratados con albúmina. 1, 5

Consideraciones Quirúrgicas Específicas

Cirugía Colorrectal:

• Use cristaloides balanceados guiados por mediciones de flujo para optimizar el gasto cardíaco en cirugía abierta. 1
• La terapia de líquidos guiada por objetivos con cristaloides debe evaluarse como componente de protocolos de recuperación mejorada. 1, 6

Cirugía de Resección Pulmonar:

• Evite el balance positivo de líquidos en las primeras 24 horas después de la cirugía (88% de acuerdo entre expertos). 1, 2, 3
• Los protocolos restrictivos de líquidos resultan en oliguria perioperatoria pero no están asociados con mayor riesgo de lesión renal aguda postoperatoria. 1

Neurocirugía:

• Evite soluciones hipotónicas completamente (100% de acuerdo) debido al riesgo de edema cerebral. 1, 2, 3
• Evite albúmina en todos los pacientes neuroquirúrgicos (88% de acuerdo). 1, 2, 3
• Use solución salina 0.9% como primera línea en trauma craneoencefálico. 1, 2, 3
• Evite la hipervolemia en pacientes con hemorragia subaracnoidea, ya que empeora los resultados debido a disfunción orgánica extracerebral. 1

Trasplante Renal:

• Las soluciones cristaloides balanceadas son fuertemente recomendadas sobre la solución salina 0.9% (99% de acuerdo entre expertos). 2, 3

Cirugía Menor No Cardíaca:

• Un balance de líquidos levemente positivo reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (93% de acuerdo). 1, 2, 3
• Una tasa de infusión de 2 ml/kg/hora es adecuada para reducir las náuseas y vómitos postoperatorios. 1

Consideraciones Específicas del Paciente

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar tienen menor tolerancia a los líquidos y mayor riesgo de acumulación de líquidos. 1, 2, 3 Estos pacientes requieren estrategias de administración de líquidos más conservadoras. 3

Pacientes de Alto Riesgo:

• Considere la terapia de líquidos guiada por objetivos con monitoreo mínimamente invasivo del gasto cardíaco para pacientes de alto riesgo o aquellos con pérdida sanguínea significativa anticipada. 1, 3
• Use vasopresores para el manejo de la hipotensión inducida por epidural intra y postoperatoria, siempre que el paciente esté normovolémico. 1

Errores Comunes a Evitar

• Grandes volúmenes de solución salina 0.9%: Causan acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda. 2, 3, 7
• Balance restrictivo excesivo ("balance cero"): Aumenta significativamente el riesgo de lesión renal aguda. 1, 2, 3
• Uso de coloides sintéticos: Asociados con disfunción renal sin beneficio demostrado en mortalidad. 1
• Uso de albúmina en trauma craneoencefálico: Aumenta la mortalidad seis veces. 1, 5
• Soluciones hipotónicas en neurocirugía: Aumentan el riesgo de edema cerebral. 1, 2, 3

Transición Postoperatoria

Transite a la ingesta oral temprana y minimice los líquidos intravenosos postoperatorios tan pronto como sea posible (preferiblemente no más tarde de la mañana después de la cirugía). 1, 2, 3 La vía enteral debe usarse en preferencia para líquidos postoperatorios. 1