How is anticoagulation managed in patients undergoing surgery, particularly those on long-term anticoagulation with medications like warfarin (Coumadin) or Low Molecular Weight Heparin (LMWH)?

Fisiología de Anticoagulantes y Manejo en Anestesiología

Principio Fundamental del Manejo Perioperatorio

El manejo perioperatorio de anticoagulantes requiere balancear el riesgo tromboembólico contra el riesgo de sangrado quirúrgico, estratificando a los pacientes según su riesgo tromboembólico (alto vs. bajo) y el riesgo hemorrágico del procedimiento (mayor vs. menor). 1

Fisiología de los Anticoagulantes Principales

Antagonistas de Vitamina K (Warfarina/Acenocumarol)

• Mecanismo: Inhiben la síntesis hepática de factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X), con vida media de 36-42 horas para warfarina 1
• Reversión: Vitamina K (2.5-5.0 mg IV/oral) para reversión urgente; plasma fresco congelado o concentrados de protrombina para reversión inmediata 1
• Monitoreo: INR debe ser <1.5 el día de la cirugía; considerar posponer si INR >1.5 1

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Mecanismo: Activan antitrombina (AT) para inactivar factor Xa principalmente; fragmentos más pequeños (4500-5000 Da) tienen menor capacidad de inactivar trombina que heparina no fraccionada 1
• Farmacocinética: Vida media prolongada comparada con heparina no fraccionada; eliminación renal (precaución en insuficiencia renal) 1
• Ventajas: Respuesta dosis-dependiente predecible, menor unión a proteínas plasmáticas, menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina 1

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

• Mecanismo: Dabigatrán (inhibidor directo de trombina), rivaroxabán/apixabán/edoxabán (inhibidores directos de factor Xa) 1
• Ventajas: Vida media corta, inicio rápido de acción, farmacocinética predecible, pocas interacciones medicamentosas 1
• Manejo perioperatorio: No requieren terapia puente con heparina excepto en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico 1

Estratificación de Riesgo Tromboembólico

Alto Riesgo (Requiere Terapia Puente)

• Fibrilación auricular con válvula mecánica protésica 1
• Válvulas cardíacas mecánicas (especialmente mitrales o de generación antigua) 1
• Válvulas biológicas o reparación valvular mitral <3 meses 1
• Tromboembolismo venoso reciente (<3 meses) más trombofilia 1
• Síndrome antifosfolípido con trombosis recurrente 1

Riesgo Bajo-Moderado (Generalmente No Requiere Terapia Puente)

• Fibrilación auricular sin válvula mecánica con CHADS₂ <4 1
• Tromboembolismo venoso >3 meses sin trombofilia activa 1
• Válvulas biológicas >3 meses 1

Protocolo de Manejo para Warfarina/Acenocumarol

Preparación Preoperatoria

Suspensión de Anticoagulante Oral:

• Suspender warfarina 5 días (5 dosis) antes de cirugía 1
• Suspender acenocumarol 5-6 días antes de cirugía 1
• Verificar INR el día del procedimiento 1

Terapia Puente en Pacientes de Alto Riesgo:

• Iniciar HBPM 1 día después de suspender acenocumarol, o 2 días después de suspender warfarina 1
• Dosis terapéutica: 70 U/kg de actividad anti-Xa dos veces al día (enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día o 1.5 mg/kg una vez al día; dalteparina 100 U/kg dos veces al día) 1
• Última dosis preoperatoria: Administrar al menos 12-24 horas antes del procedimiento a la mitad de la dosis diaria total 1

Terapia Puente en Pacientes de Riesgo Bajo-Moderado:

• Dosis profilácticas de HBPM una vez al día si se considera necesario 1
• Muchos pacientes de riesgo moderado no requieren terapia puente 1

Manejo Postoperatorio

Procedimientos de Bajo Riesgo Hemorrágico:

• Reiniciar warfarina la noche de la cirugía o día 1 postoperatorio con dosis de mantenimiento más 50% adicional por 2 días consecutivos 1
• Reiniciar HBPM a dosis terapéutica completa 24 horas después de cirugía 1
• Continuar HBPM hasta que INR ≥2.0 por al menos 24 horas 1

Procedimientos de Alto Riesgo Hemorrágico:

• Reiniciar warfarina la noche de la cirugía o día 1-2 postoperatorio 1
• Retrasar HBPM terapéutica 48-72 horas después de cirugía mayor 1
• Considerar dosis profilácticas o intermedias de HBPM en el período inicial 1
• Administrar primera dosis terapéutica de HBPM al menos 12 horas después de la última dosis profiláctica 1

Consideraciones Especiales:

• En presencia de catéter epidural, usar heparina no fraccionada para permitir retiro seguro del catéter 1
• Monitorear función renal postoperatoria ya que puede afectar eliminación de HBPM 1

Protocolo de Manejo para Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

Preparación Preoperatoria

Suspensión Según Función Renal y Riesgo Hemorrágico:

• Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico: Suspender 24-48 horas antes 1
• Procedimientos de alto riesgo hemorrágico: Suspender 48-96 horas antes dependiendo de función renal 1
• No se requiere terapia puente en la mayoría de casos debido a vida media corta 1
• Excepción: Considerar terapia puente solo en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico 1

Manejo Postoperatorio

• Reiniciar profilaxis con heparina (UFH o HBPM) al menos 6 horas después del procedimiento 1
• Reiniciar DOAC a dosis terapéutica entre 24-72 horas postoperatorias según hemostasia quirúrgica 1
• Transición de HBPM a dabigatrán: Iniciar dabigatrán al momento de la siguiente dosis programada de HBPM (sin solapamiento) 2
• Para HBPM una vez al día, iniciar dabigatrán 12 horas después de última dosis 2

Anestesia Neuroaxial: Consideraciones Críticas

Contraindicaciones Absolutas:

• Nunca realizar anestesia espinal/epidural o bloqueos profundos en pacientes con posible concentración de DOAC (tiempo de suspensión insuficiente) 1
• Precaución extrema en pacientes >80 años con dabigatrán o insuficiencia renal 1

Tiempos de Seguridad:

• HBPM terapéutica: última dosis ≥24 horas antes de punción neuroaxial 1, 3
• HBPM profiláctica: última dosis ≥12 horas antes de punción neuroaxial 1
• Retiro de catéter epidural: solo con anticoagulación profiláctica, nunca con dosis terapéuticas de DOACs 1

Procedimientos Menores de Bajo Riesgo Hemorrágico

No requieren suspensión de anticoagulación:

• Cirugía de cataratas 1
• Procedimientos dentales menores 1
• Procedimientos dermatológicos superficiales 1
• Endoscopias diagnósticas sin biopsia 1

Manejo: Continuar warfarina con INR en rango terapéutico (2.0-3.0) 1

Reversión de Emergencia

Warfarina

• Vitamina K: 2.5-5.0 mg IV u oral para reversión en 12-24 horas 1
• Reversión inmediata: Plasma fresco congelado o concentrado de complejo protrombínico más vitamina K 1

Heparina No Fraccionada

• Protamina: 1 mg neutraliza aproximadamente 100 U de heparina 1
• Suspensión de infusión (vida media 60-90 minutos) 1

HBPM

• Protamina: Reversión parcial (50-60% de actividad anti-Xa) 1
• Esperar eliminación natural si función renal normal 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar HBPM terapéutica <12 horas antes de cirugía: Riesgo de sangrado mayor hasta 20% 1
• No solapar HBPM con DOACs: Aumenta significativamente riesgo de sangrado sin beneficio tromboembólico 2
• No usar terapia puente indiscriminadamente: Estudios muestran que terapia puente puede aumentar sangrado sin reducir trombosis en pacientes de riesgo bajo-moderado 1, 3
• No ignorar función renal: HBPM y DOACs requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal 1
• No reiniciar anticoagulación terapéutica demasiado pronto: En cirugía de alto riesgo hemorrágico, esperar 48-72 horas 1