How is oxygen delivery (do2) optimized?

Optimización del Suministro de Oxígeno (DO2)

El suministro de oxígeno (DO2) se optimiza mediante un enfoque secuencial que prioriza tres componentes principales: maximizar la oxigenación arterial (PaO2), optimizar el transporte de oxígeno (hemoglobina adecuada), y asegurar un gasto cardíaco suficiente, con el objetivo de mantener una saturación venosa mixta (SvO2) >70% como indicador de equilibrio entre suministro y demanda. 1, 2

Fórmula Fundamental del DO2

El DO2 se expresa mediante la ecuación: DO2 = CaO2 × Q, donde CaO2 es el contenido arterial de oxígeno y Q es el gasto cardíaco 1. El CaO2 depende principalmente de la hemoglobina y su saturación, con una contribución mínima del oxígeno disuelto en plasma 1.

Estrategia Secuencial para Optimizar DO2

1. Optimización de la PaO2 y Oxigenación Pulmonar

Manejo de la vía aérea y ventilación:

• Mantener una vía aérea permeable y asegurar ventilación alveolar adecuada 1
• Revertir depresores respiratorios como narcóticos 1
• Considerar ventilación invasiva o no invasiva (VNI) cuando sea necesario 1
• Tratar obstrucción del flujo aéreo mediante broncodilatación o técnicas de limpieza de secreciones 1

Titulación de oxígeno suplementario:

• Para pacientes sin riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: objetivo de saturación 94-98% 1
• Para pacientes con riesgo de hipercapnia (EPOC): objetivo de saturación 88-92% 1
• Aumentar FiO2 mejora la PAO2 en unidades con baja relación V/Q y aumenta el gradiente de difusión en enfermedad pulmonar fibrótica 1

Tratamiento de patología pulmonar subyacente:

• Tratar edema pulmonar 1
• Optimizar el factor de transferencia (capacidad de difusión) 1

2. Optimización del Transporte de Oxígeno (Hemoglobina)

Objetivo de hemoglobina en pacientes críticos:

• Mantener hemoglobina ≥70 g/L (7 g/dL) en la mayoría de pacientes críticos, basado en evidencia canadiense que demostró seguridad comparable con niveles más altos y posiblemente menos complicaciones 1
• En shock séptico con SvO2 <70%: considerar transfusión si hemoglobina <100 g/L (10 g/dL) 2
• Durante bypass cardiopulmonar: transfundir si hematocrito <18% (Hb <6.0 g/dL) 3

Caveat importante: El nivel óptimo de hemoglobina sigue siendo tema de debate, y los estudios originales utilizaron sangre no leucodepleccionada, por lo que algunas complicaciones infecciosas podrían haberse evitado con productos modernos 1.

3. Optimización del Gasto Cardíaco

Resucitación con fluidos (primera línea):

• Administrar bolos rápidos de cristaloides 20 mL/kg en 5 minutos para hipotensión y/o lactato >4 mmol/L si SvO2 <70% 2
• La resucitación inicial comúnmente requiere 40-60 mL/kg, pero puede llegar hasta 200 mL/kg en shock séptico 2
• Objetivo: presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg 2

Vasopresores (si hipotensión persiste):

• Iniciar vasopresores si PAM <65 mmHg a pesar de resucitación con fluidos 2
• Noradrenalina (norepinefrina) como vasopresor de primera línea 2

Soporte inotrópico (si bajo gasto cardíaco persiste):

• Considerar dobutamina si SvO2 <70% a pesar de precarga adecuada y hemoglobina ≥10 g/dL 2
• Objetivo: índice cardíaco 3.3-6.0 L/min/m² 2
• En shock frío pediátrico: considerar epinefrina 0.05-0.3 μg/kg/min 2

Durante bypass cardiopulmonar:

• Calcular flujo de bomba basado en superficie corporal: 2.2-2.8 L/min/m² bajo hipotermia moderada a normotermia 3
• Ajustar flujo según contenido arterial de oxígeno para mantener DO2 ≥280-300 mL/min/m² durante bypass normotérmico 3
• En pacientes obesos: calcular flujo basado en masa corporal magra, no superficie corporal total 3

Monitoreo para Verificar Adecuación del DO2

Parámetros de monitoreo esenciales:

• SvO2 (saturación venosa mixta): objetivo >70% (o >75% durante bypass cardiopulmonar) como indicador indirecto de que el gasto cardíaco es adecuado para las demandas metabólicas 1, 2, 3
• ScvO2 (saturación venosa central): objetivo ≥70%, que corresponde a SvO2 ≥65% (ScvO2 típicamente corre ~5% más alto que SvO2 verdadera) 2
• Lactato arterial: para detectar oxigenación tisular inadecuada 3
• Brecha de pCO2: cuando ScvO2 <73% y brecha pCO2 >6 mmHg juntos, predicen extracción de oxígeno >30% con valor predictivo positivo del 100% 2

Frecuencia de monitoreo:

• Pacientes estables: cuatro veces al día 1
• Pacientes críticamente enfermos: monitoreo continuo 1
• Después de iniciar o aumentar oxígeno: observar saturación por al menos 5 minutos 1
• En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica: repetir gasometría 30-60 minutos después de aumentar oxigenoterapia 2

Controversia sobre Valores Supranormales de DO2

Evidencia contradictoria importante:

• Algunos estudios han demostrado que aumentar deliberadamente el DO2 en pacientes críticos y quirúrgicos de alto riesgo reduce falla orgánica, estancia en UCI y mejora mortalidad 1
• Sin embargo, existe un cuerpo sustancial de evidencia que no muestra efecto favorable en morbilidad y mortalidad al alcanzar valores supranormales de índice cardíaco o valores normales de saturación venosa mixta 1
• Un estudio prospectivo randomizado de 1993 mostró que pacientes que alcanzaron DO2I supranormal (>600 mL/min/m²), ya sea espontáneamente o por tratamiento, tuvieron mortalidad significativamente menor comparado con valores normales (14% vs 56%, p=0.01) 4

Recomendación práctica basada en la evidencia más reciente: Las guías BTS de 2017 reconocen esta controversia y sugieren que el monitoreo invasivo con terapia inotrópica/vasopresora está indicado en ambientes de mayor dependencia apropiados, pero no respaldan alcanzar valores supranormales de manera rutinaria 1. La estrategia más segura es normalizar la SvO2 cuando está baja, en lugar de perseguir valores absolutos arbitrarios de DO2I 2, 5.

Caveats y Trampas Comunes

Limitaciones del oxígeno suplementario:

• El oxígeno aumentado solo mitiga marginalmente los efectos de hipoxia anémica, aunque el efecto del oxígeno adicional transportado en solución puede volverse más importante en estas situaciones 1
• En hipoxia estagnante (hipoperfusión), aumentar oxígeno disuelto en plasma puede compensar en cierta medida, especialmente en shock cardiogénico, aunque el efecto es marginal 1

Interpretación de SvO2/ScvO2:

• Una SvO2 o ScvO2 normal o alta NO excluye hipoxia tisular, particularmente en pacientes sépticos donde la extracción de oxígeno puede estar deteriorada 2
• 23% de pacientes sépticos presentan lactato elevado a pesar de ScvO2 >70%, representando extracción de oxígeno deteriorada (hipoxia citopática) 2

Evitar responder solo a datos hemodinámicos:

• Intervenciones que elevan la presión arterial, como catecolaminas infundidas, pueden en realidad disminuir el DO2 6
• La ventilación mecánica con PEEP también puede disminuir el DO2 6
• El clínico debe dirigir intervenciones hacia entregar la cantidad óptima de oxígeno a los tejidos del paciente, no solo normalizar parámetros hemodinámicos 6

Durante bypass cardiopulmonar:

• No confiar únicamente en flujos basados en superficie corporal sin monitorear DO2—esto ignora efectos de hemodilución y variación metabólica individual 3
• No fallar en ajustar flujos durante cambios de temperatura—las demandas metabólicas cambian exponencialmente con la temperatura 3