Manejo del Rivaroxaban antes de la Colocación de Marcapasos en Fibrilación Auricular
Sí, el rivaroxaban debe suspenderse antes de la colocación de un marcapasos, con un tiempo de suspensión de 1-2 días dependiendo del riesgo de sangrado del procedimiento y la función renal del paciente.
Clasificación del Riesgo de Sangrado
La colocación de marcapasos se considera un procedimiento de riesgo bajo a moderado de sangrado en la mayoría de las guías contemporáneas 1. Sin embargo, algunos expertos lo clasifican como de riesgo moderado-alto debido al potencial de formación de hematomas en el bolsillo del dispositivo 1.
Tiempo de Suspensión Recomendado
Para Función Renal Normal (CrCl ≥50 mL/min)
- Suspender rivaroxaban 24 horas antes del procedimiento (omitir 1 dosis) para procedimientos de riesgo bajo a moderado 1
- Suspender rivaroxaban 48 horas antes del procedimiento (omitir 2 dosis) si se considera de alto riesgo de sangrado 1
La guía más reciente del American College of Chest Physicians (2022) recomienda específicamente para rivaroxaban: 1 día de suspensión para riesgo bajo-moderado y 2 días para alto riesgo 1.
Para Función Renal Comprometida
- CrCl 30-49 mL/min: Suspender 48 horas antes del procedimiento (2 días) 1
- CrCl 15-29 mL/min: Suspender 36-48 horas antes del procedimiento 1
La función renal es crítica porque el 33% del rivaroxaban se elimina por vía renal como fármaco activo sin cambios 1.
Consideraciones Específicas para Marcapasos
La guía europea de 2018 sugiere que para implantación de dispositivos cardíacos, puede considerarse una interrupción más corta, incluyendo la toma de la última dosis la mañana del día anterior al procedimiento 1. Esto refleja el balance entre el riesgo tromboembólico (que es significativo en fibrilación auricular) y el riesgo de hematoma del bolsillo.
Manejo Perioperatorio Crítico
No Realizar Terapia Puente
No se recomienda la anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada 1. El inicio y cese predecibles del efecto anticoagulante del rivaroxaban hacen innecesaria la terapia puente, y su uso se asocia con mayor riesgo de sangrado sin reducción del riesgo tromboembólico 1.
Reinicio Postoperatorio
- Reiniciar rivaroxaban 24 horas después del procedimiento una vez establecida hemostasia adecuada 1
- Para procedimientos con mayor riesgo de sangrado, considerar reinicio a las 48-72 horas 1
- En pacientes de alto riesgo tromboembólico, puede considerarse una dosis reducida (10 mg una vez al día) durante los primeros 2 días, seguida de la dosis completa (20 mg una vez al día) 1
Trampas Comunes a Evitar
No usar INR o aPTT para guiar el momento de la cirugía: El efecto del rivaroxaban sobre estas pruebas es inconsistente y no debe utilizarse para determinar la seguridad quirúrgica 2, 3
No prolongar innecesariamente la suspensión: Una suspensión excesiva aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos sin beneficio adicional en la reducción del sangrado 4
Evaluar la función renal obligatoriamente: La insuficiencia renal prolonga significativamente la eliminación del rivaroxaban y requiere ajustes en el tiempo de suspensión 1, 3
Considerar medicamentos concomitantes: Fármacos como dronedarona, amiodarona o verapamilo pueden requerir 24 horas adicionales de interrupción 1
Algoritmo de Decisión
- Evaluar función renal (calcular CrCl)
- Clasificar riesgo de sangrado del procedimiento
- Si CrCl ≥50 mL/min y riesgo bajo-moderado: Suspender 24 horas antes
- Si CrCl ≥50 mL/min y riesgo alto: Suspender 48 horas antes
- Si CrCl 30-49 mL/min: Suspender 48 horas antes
- Si CrCl 15-29 mL/min: Suspender 36-48 horas antes
- No usar terapia puente
- Reiniciar a las 24-48 horas postoperatorias según hemostasia
La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda este enfoque estructurado que equilibra el riesgo tromboembólico inherente a la fibrilación auricular con el riesgo de complicaciones hemorrágicas del procedimiento 1.