Лечение синдрома Итона-Ламберта (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)
Первая линия симптоматической терапии
3,4-диаминопиридин (амифампридин) является препаратом первой линии для симптоматического лечения синдрома Итона-Ламберта у взрослых и детей старше 6 лет. 1
Механизм действия и эффективность
- 3,4-диаминопиридин блокирует пресинаптические калиевые каналы, что продлевает потенциал действия и увеличивает пресинаптическую концентрацию кальция, приводя к усилению квантового высвобождения ацетилхолина 2
- Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал значительное улучшение мышечной силы (снижение QMG score на 2,76 балла, 95% CI -4,08 до -1,45, p < 0,001) и амплитуды CMAP (средняя разница 1,34 мВ, 95% CI 0,98 до 1,70, p < 0,001) 3
- Шесть рандомизированных контролируемых исследований с участием 115 пациентов продемонстрировали эффективность препарата с умеренным до высокого уровнем доказательности 3, 4
Дозирование амифампридина (Firdapse®)
Для взрослых и детей весом ≥45 кг:
- Начальная доза: 15-30 мг в сутки, разделенная на 3-5 приемов 1
- Титрование: увеличение на 5 мг в сутки каждые 3-4 дня 1
- Максимальная разовая доза: 20 мг 1
- Максимальная суточная доза: 100 мг 1
Для детей весом <45 кг:
- Начальная доза: 5-15 мг в сутки, разделенная на несколько приемов 1
- Титрование: увеличение на 2,5 мг в сутки каждые 3-4 дня 1
- Максимальная разовая доза: 10 мг 1
- Максимальная суточная доза: 50 мг 1
Важные предостережения при использовании 3,4-DAP
- Абсолютное противопоказание: наличие судорог в анамнезе 1
- Наиболее частые побочные эффекты (>10%): парестезии, инфекции верхних дыхательных путей, боль в животе, тошнота, диарея, головная боль, повышение печеночных ферментов 1
- Серьезные нежелательные явления: эпилептические припадки - при возникновении судорог следует рассмотреть отмену или снижение дозы 1, 2
Иммунотерапия
Внутривенный иммуноглобулин (IVIG)
IVIG показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии или при тяжелом течении заболевания.
- Доза: 2 г/кг внутривенно в течение 5 дней 5
- Одно перекрестное исследование продемонстрировало значительное улучшение миометрической силы конечностей при применении IVIG по сравнению с плацебо 4
- Клиническое улучшение может сохраняться до 8 недель 5
- При введении в течение первого месяца от начала симптомов может индуцировать хороший ответ со стабилизацией неврологических симптомов 5
Долгосрочная иммуносупрессия
- Большинство пациентов с непаранеопластической формой LEMS требуют долгосрочной иммуносупрессии, обычно преднизолоном и азатиоприном 6
- Комбинированная иммуносупрессивная терапия (внутривенный иммуноглобулин, метилпреднизолон и циклофосфамид) может временно стабилизировать паранеопластический неврологический синдром, но не улучшает его в долгосрочной перспективе 5
Плазмаферез
- Плазмаферез и плазмообмен применялись с переменным успехом 5
- Рандомизированные контролируемые исследования плазмафереза при LEMS не проводились 4
Противоопухолевая терапия
При паранеопластической форме LEMS (ассоциированной с мелкоклеточным раком легкого) противоопухолевая терапия является обязательной.
- Более 90% пациентов с LEMS имеют антитела против потенциал-зависимых кальциевых каналов типа P/Q 5
- Распространенность LEMS при мелкоклеточном раке легкого составляет 1-1,6% 5
- Ответ на терапию мелкоклеточного рака легкого благоприятно влияет на течение паранеопластического неврологического синдрома 5
- Сопутствующая иммунотерапия не оказывает неблагоприятного влияния на исход злокачественного новообразования 5
- Тщательный скрининг на основное злокачественное новообразование имеет решающее значение, так как более половины пациентов с LEMS имеют ассоциированный мелкоклеточный рак легкого 2
Клинический алгоритм лечения
Подтверждение диагноза: клинические характеристики (краниокаудально прогрессирующая проксимальная мышечная слабость, преимущественно в области тазового пояса), электромиография, антитела к VGCC 5
Скрининг на злокачественные новообразования: обязательное тщательное обследование на мелкоклеточный рак легкого 2
Начало симптоматической терапии: 3,4-диаминопиридин в соответствующей дозе с постепенным титрованием 1, 7, 2
При недостаточной эффективности: добавление IVIG (2 г/кг в течение 5 дней) 5, 4
При тяжелом или рефрактерном течении: долгосрочная иммуносупрессия (преднизолон + азатиоприн) 6
При паранеопластической форме: противоопухолевая терапия в сочетании с симптоматическим лечением 5, 2
Препараты, которых следует избегать
Следующие препараты могут ухудшить симптомы миастении и должны быть строго исключены: β-блокаторы, внутривенный магний, фторхинолоны, аминогликозиды и макролиды 8