What is the recommended antithrombotic therapy for patients with Acute Coronary Syndrome (ACS) according to the European Society of Cardiology (ESC) 2023 guidelines, particularly regarding the use of Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) with Oral Anticoagulant (OAC) therapy?

Perbandingan dengan Guideline ESC 2023: Terapi Antitrombotik untuk Sindrom Koroner Akut

Rekomendasi Utama untuk Pasien ACS

Untuk pasien ACS, guideline ESC 2024 merekomendasikan DAPT (aspirin 75-100 mg + inhibitor P2Y12) selama 12 bulan sebagai durasi default, terlepas dari strategi revaskularisasi yang dipilih. 1

Pemilihan Inhibitor P2Y12

• Ticagrelor atau prasugrel direkomendasikan sebagai pilihan utama untuk pasien ACS kecuali terdapat kontraindikasi spesifik obat 1
• Clopidogrel menjadi pilihan default pada pasien dengan:
  • Riwayat perdarahan intrakranial 1
  • Indikasi antikoagulasi oral bersamaan 1
  • Kontraindikasi terhadap ticagrelor atau prasugrel 1

Durasi DAPT Berdasarkan Risiko

Pasien dengan risiko perdarahan rendah:

• DAPT 12 bulan sebagai standar 1
• Dapat dipertimbangkan >12 bulan jika pasien mentoleransi DAPT tanpa komplikasi perdarahan 1

Pasien dengan risiko perdarahan tinggi:

• Durasi DAPT dapat dipersingkat menjadi 6 bulan 1
• Pertimbangkan durasi 3 bulan pada kasus tertentu 2

Pasien ACS dengan Indikasi Antikoagulasi Oral

Guideline ESC 2024 memberikan rekomendasi yang lebih spesifik dibandingkan versi sebelumnya untuk pasien dengan indikasi OAC:

Strategi Triple Therapy

Setelah PCI pada pasien ACS dengan indikasi OAC:

• Penghentian aspirin dini (≤1 minggu) direkomendasikan 1
• Dilanjutkan dengan OAC + clopidogrel:
  • Hingga 6 bulan untuk pasien tanpa risiko iskemik tinggi 1
  • Hingga 12 bulan untuk pasien dengan risiko iskemik tinggi 1
• Diikuti dengan OAC monoterapi 1

Pertimbangan Khusus

Pada pasien dengan risiko iskemik tinggi:

• Aspirin dapat dilanjutkan hingga 1 bulan (bukan hanya ≤1 minggu) bersamaan dengan OAC dan clopidogrel 1
• Keputusan ini untuk pasien dengan karakteristik anatomis/prosedural yang risiko iskemiknya melebihi risiko perdarahan 1

Pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi:

• Triple therapy tidak boleh diperpanjang melebihi 1 bulan 1
• Bahkan dapat dihindari dengan menggunakan dual antithrombotic therapy (OAC + clopidogrel) sebagai alternatif 1

Pemilihan Antikoagulasi Oral

DOAC (Direct Oral Anticoagulant) direkomendasikan lebih diutamakan dibanding VKA kecuali ada kontraindikasi 1

Penyesuaian dosis DOAC saat dikombinasi dengan antiplatelet:

• Rivaroxaban 15 mg sekali sehari (bukan 20 mg) selama terapi antiplatelet bersamaan 1
• Dabigatran 110 mg dua kali sehari (bukan 150 mg) selama terapi antiplatelet bersamaan 1

Jika menggunakan VKA:

• Target INR di bagian bawah rentang terapeutik 1
• Time in therapeutic range >70% 1

Kontraindikasi Penting

Ticagrelor atau prasugrel TIDAK direkomendasikan sebagai bagian dari triple antithrombotic therapy (Class III, Level of Evidence C) 1

Perbedaan Kunci dengan Guideline Sebelumnya

Perubahan dari ESC 2017 ke ESC 2024:

1. Strategi penghentian aspirin lebih dini - ESC 2024 secara eksplisit merekomendasikan penghentian aspirin ≤1 minggu pada pasien ACS dengan OAC, berbeda dengan ESC 2017 yang merekomendasikan triple therapy hingga 1-6 bulan 1

2. Preferensi DOAC lebih kuat - ESC 2024 memberikan rekomendasi Class I untuk DOAC dibanding VKA 1

3. Durasi yang lebih singkat dan individualisasi lebih ketat - Penekanan pada early cessation aspirin dan dual therapy (OAC + P2Y12 inhibitor) sebagai strategi utama 1

Strategi Pencegahan Perdarahan

Proton pump inhibitor (PPI) direkomendasikan pada pasien dengan risiko perdarahan gastrointestinal yang meningkat selama terapi antitrombotik kombinasi 1

Catatan penting tentang PPI:

• Hindari omeprazole dan esomeprazole dengan clopidogrel karena interaksi CYP2C19 1
• Pantoprazole atau rabeprazole memiliki propensitas interaksi yang lebih rendah 1

Akses radial lebih diutamakan dibanding femoral untuk angiografi koroner dan PCI jika dilakukan oleh operator yang berpengalaman 1

Dosis aspirin rendah (75-100 mg) direkomendasikan untuk meminimalkan risiko perdarahan 1