What are the recommendations for fluid resuscitation in acute pancreatitis?

Recomendaciones de Volumenización en Pancreatitis Aguda

Recomendación Principal

Utilice reanimación hídrica moderada (no agresiva) dirigida a objetivos con solución de Ringer Lactato a 1.5 ml/kg/hora después de un bolo inicial de 10 ml/kg solo en pacientes hipovolémicos, manteniendo el volumen total de cristaloides por debajo de 4000 ml en las primeras 24 horas. 1, 2

Estrategia de Reanimación con Líquidos

Protocolo Inicial

• Administre un bolo de 10 ml/kg únicamente si el paciente está hipovolémico; no administre bolo si está normovolémico 1, 2
• Mantenga una tasa de 1.5 ml/kg/hora durante las primeras 24-48 horas 1, 2
• Mantenga el volumen total de cristaloides por debajo de 4000 ml en las primeras 24 horas para prevenir complicaciones por sobrecarga de líquidos 1, 2

Tipo de Líquido

• La solución de Ringer Lactato es preferible sobre la solución salina normal basándose en múltiples líneas de evidencia 1, 3
• El Ringer Lactato reduce la inflamación sistémica comparado con la solución salina, con una reducción del 84% en SIRS a las 24 horas versus 0% con salina (P = 0.035) 4
• El uso de Ringer Lactato se asocia con reducción de la mortalidad a 1 año (OR ajustado: 0.61, IC 95%: 0.50-0.76) comparado con solución salina 5
• El Ringer Lactato proporciona efectos antiinflamatorios y corrige mejor los desequilibrios de potasio que la solución salina 3

Objetivos de Monitoreo

Parámetros Clínicos

• Gasto urinario: objetivo >0.5 ml/kg/hora como marcador de perfusión adecuada 1, 2
• Frecuencia cardíaca, presión arterial y presión arterial media deben guiar la administración continua de líquidos 1, 2
• Saturación de oxígeno continuamente, manteniendo >95% con oxígeno suplementario 2

Parámetros de Laboratorio

• Hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y niveles de lactato como marcadores de perfusión tisular 1, 2
• Presión venosa central en pacientes apropiados para guiar la tasa de reemplazo de líquidos 2
• Reevalúe a las 12,24,48 y 72 horas y ajuste las tasas de líquidos según la respuesta clínica 3, 6

Errores Críticos a Evitar

Reanimación Agresiva

• NO utilice tasas de reanimación hídrica agresiva que excedan 10 ml/kg/hora o 250-500 ml/hora, ya que esto aumenta las complicaciones sin mejorar los resultados 1, 2
• La evidencia del ensayo WATERFALL (2022) demostró que la reanimación agresiva resultó en sobrecarga de líquidos en 20.5% versus 6.3% con reanimación moderada (riesgo relativo ajustado: 2.85, IC 95%: 1.36-5.94, P = 0.004) sin mejoría en los resultados clínicos 6
• La mortalidad aumentó 2.45 veces en pancreatitis aguda severa con hidratación agresiva (RR: 2.45, IC 95%: 1.37-4.40) 1
• Las complicaciones relacionadas con líquidos aumentaron 2.22-3.25 veces tanto en pancreatitis aguda severa como no severa 1

Sobrecarga de Líquidos

• Monitoree continuamente la sobrecarga de líquidos, que se asocia con peores resultados, aumento de la mortalidad y puede precipitar o empeorar el SDRA 1, 2
• La sobrecarga de líquidos fue la principal preocupación de seguridad que detuvo el ensayo WATERFALL 2
• Evite los líquidos de hidroxietil almidón (HES) en pancreatitis aguda 1, 2

Enfoque Según Severidad

Pancreatitis Aguda Leve

• Manejo en sala general con monitoreo básico 1
• Dieta regular y avance según tolerancia 1
• Analgésicos orales 1
• Los líquidos IV típicamente pueden discontinuarse dentro de 24-48 horas 1, 2

Pancreatitis Aguda Moderadamente Severa

• Nutrición enteral (oral, NG o NJ) es preferida 1
• Analgésicos IV 1
• Líquidos IV para mantener hidratación 1
• Monitoreo de hematocrito, BUN, creatinina 1

Pancreatitis Aguda Severa

• Admisión a UCI o unidad de alta dependencia con monitoreo completo 1, 2
• Reanimación hídrica moderada 1, 2
• Nutrición enteral temprana 1
• Ventilación mecánica si es necesario 1
• Acceso venoso central para monitoreo de PVC, catéter urinario, sonda nasogástrica 2

Escenarios Clínicos Especiales

Lactato Elevado Persistente

• Si el lactato permanece elevado después de 4L de líquido, NO continúe la reanimación hídrica agresiva 1, 2
• Realice evaluación hemodinámica para determinar el tipo de shock 1, 2
• Considere variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la respuesta a líquidos 2
• Considere soporte vasopresor si está indicado 3

Discontinuación de Líquidos IV

• Discontinúe los líquidos IV cuando el dolor se haya resuelto, el paciente pueda tolerar la ingesta oral y se mantenga la estabilidad hemodinámica 1, 2
• Reduzca progresivamente los líquidos IV en lugar de suspenderlos abruptamente para prevenir hipoglucemia de rebote 2
• En pancreatitis leve, los líquidos IV típicamente pueden discontinuarse dentro de 24-48 horas 2
• Comience la realimentación oral con una dieta rica en carbohidratos y proteínas pero baja en grasas cuando el dolor se haya resuelto 2

Consideraciones sobre Antibióticos

• NO administre antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda 1, 2
• Use antibióticos solo cuando se documenten infecciones específicas, como necrosis infectada, infecciones respiratorias, urinarias, biliares o relacionadas con catéteres 1, 2