Tratamiento de Helicobacter pylori
Terapia de Primera Línea Recomendada
La terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el tratamiento de primera línea preferido para la infección por H. pylori, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en áreas con alta resistencia a claritromicina y metronidazol. 1, 2
Régimen de Terapia Cuádruple con Bismuto
- Inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta dos veces al día
- Subsalicilato de bismuto 262 mg (2 tabletas) cuatro veces al día
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día (1.5-2 g diarios totales)
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día
- Duración: 14 días obligatoriamente 1, 2
Optimización del Tratamiento
El uso de IBP en dosis alta (dos veces al día) es obligatorio, ya que aumenta las tasas de curación en 6-10% comparado con dosis estándar, al reducir la acidez gástrica y mejorar la actividad antibiótica 1, 2, 3. Esomeprazol o rabeprazol 40 mg dos veces al día pueden aumentar las tasas de curación en 8-12% adicionales 1. El IBP debe tomarse 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío 1.
La duración de 14 días es superior a regímenes de 7-10 días, mejorando el éxito de erradicación aproximadamente en 5% 1, 2, 3, 4.
Terapia Triple en Áreas con Baja Resistencia a Claritromicina
En regiones con resistencia a claritromicina <15%, puede considerarse terapia triple durante 14 días 1, 2, 3:
- IBP dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día 5
Sin embargo, esta opción debe abandonarse cuando la resistencia a claritromicina excede 15-20%, ya que las tasas de erradicación caen a aproximadamente 20% con cepas resistentes comparado con 90% en cepas susceptibles 1, 2.
Terapia Concomitante (Cuádruple sin Bismuto)
Cuando el bismuto no está disponible, la terapia concomitante durante 14 días es una alternativa 1, 2:
- IBP dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Metronidazol 500 mg dos veces al día
Esta opción administra todos los antibióticos simultáneamente, evitando el desarrollo de resistencia durante el tratamiento 1.
Terapia de Segunda Línea
Después del fracaso de terapia con claritromicina, se recomienda terapia cuádruple con bismuto (si no se usó previamente) o terapia triple con levofloxacino 1, 2, 3.
Régimen con Levofloxacino (14 días)
- IBP dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Levofloxacino 500 mg una vez al día o 250 mg dos veces al día 1, 2, 3
Advertencia crítica: No usar levofloxacino empíricamente como primera línea debido a tasas crecientes de resistencia a fluoroquinolonas (11-30% primaria, 19-30% secundaria) 1.
Terapia de Rescate (Tercera Línea)
Después de dos intentos fallidos de erradicación, se debe realizar prueba de susceptibilidad antimicrobiana para guiar el tratamiento adicional 1, 2, 3.
Opciones de rescate incluyen 1, 2:
- Terapia triple con rifabutina: Rifabutina 150 mg dos veces al día + amoxicilina 1000 mg dos veces al día + IBP dos veces al día durante 14 días
- Terapia dual de alta dosis: Amoxicilina 2-3 gramos diarios en 3-4 dosis divididas + IBP en dosis alta dos veces al día durante 14 días
Verificación de Erradicación
Confirmar la erradicación con prueba de aliento con urea o antígeno fecal monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia y al menos 2 semanas después de descontinuar el IBP 1, 2, 3.
Nunca usar serología para confirmar erradicación, ya que los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento exitoso 1, 2.
Errores Comunes y Precauciones Críticas
Dosificación Inadecuada de IBP
La dosificación inadecuada de IBP reduce significativamente la eficacia del tratamiento; siempre usar dosis alta (dos veces al día) 1, 2, 3.
Reutilización de Antibióticos
Evitar repetir antibióticos a los que el paciente ha sido expuesto previamente, especialmente claritromicina y levofloxacino, para maximizar la probabilidad de erradicación exitosa 1, 2.
Resistencia a Claritromicina
La resistencia a claritromicina ha aumentado globalmente de 9% en 1998 a 17.6% en 2008-2009, haciendo que la terapia triple tradicional logre solo 70% de tasas de erradicación en muchas regiones, muy por debajo del objetivo mínimo de 80% 1, 2.
Ventajas del Bismuto
El bismuto es valioso porque la resistencia bacteriana a este compuesto es extremadamente rara, haciendo que la terapia cuádruple con bismuto sea efectiva incluso contra cepas resistentes a metronidazol 1, 2. No se ha descrito resistencia al bismuto, y la resistencia a tetraciclina y amoxicilina permanece baja (1-5%) 1.
Consideraciones Especiales
Alergia a Penicilina
En pacientes con alergia a penicilina, la terapia cuádruple con bismuto es la primera opción, ya que contiene tetraciclina, no amoxicilina 1, 2. Considerar pruebas de alergia a penicilina para descartar la alergia y permitir el uso de amoxicilina 1.
Efectos Secundarios
La diarrea ocurre en 21-41% de los pacientes durante la primera semana de terapia de erradicación debido a la disrupción de la microbiota intestinal normal 1. Considerar probióticos adyuvantes para reducir el riesgo de diarrea y mejorar el cumplimiento del paciente 1, 2, 3.
Factores del Paciente
El tabaquismo aumenta el riesgo de fracaso de erradicación (odds ratio 1.95) 1. El IMC alto, especialmente en pacientes obesos, aumenta el riesgo de fracaso debido a menores concentraciones del fármaco a nivel de la mucosa gástrica 1.