Tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico
Todos los pacientes con lupus deben recibir hidroxicloroquina como tratamiento fundamental, a menos que esté contraindicada, ya que reduce la mortalidad, la actividad de la enfermedad y previene las exacerbaciones 1, 2, 3.
Principios Fundamentales del Tratamiento
El objetivo terapéutico es alcanzar y mantener la remisión o baja actividad de la enfermedad lo antes posible desde el diagnóstico 1. Esto se define como síntomas mínimos, marcadores inflamatorios autoinmunes bajos y requerimiento mínimo de glucocorticoides sistémicos 3.
Tratamiento Estándar de Base (Standard of Care)
- Hidroxicloroquina es obligatoria para todos los pacientes, salvo contraindicación absoluta o rechazo del paciente 1, 2
- Glucocorticoides en dosis bajas (prednisona ≤7.5 mg o equivalente) por el tiempo más corto posible, solo si está clínicamente indicado 1
- Cloroquina puede ser alternativa en países latinoamericanos donde la hidroxicloroquina no está disponible, con monitoreo cuidadoso de efectos oculares 1
Medidas Preventivas Obligatorias
El tratamiento debe incluir 1:
- Fotoprotección
- Prevención de osteoporosis
- Prevención cardiovascular y del síndrome metabólico
- Prevención de infecciones
- Apoyo psicológico
- Consejería sobre embarazo
Algoritmo de Tratamiento por Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Musculoesqueléticas (Dolor Articular y Muscular)
Primera línea:
- Tratamiento estándar de base (hidroxicloroquina + glucocorticoides bajos si necesario) 1, 4
- AINEs para dolor y rigidez 4
- Para pacientes con riesgo gastrointestinal aumentado: AINEs no selectivos + gastroprotector (IBP o misoprostol) o inhibidor selectivo COX-2 4
Segunda línea (si falla el tratamiento estándar):
- Metotrexato (opción preferida por costo y disponibilidad) 1, 4
- Alternativas: leflunomida, belimumab o abatacept 1
- Azatioprina también es opción por costo y disponibilidad 1
Importante: La mayoría de pacientes logran control adecuado con tratamiento estándar solo, evitando efectos adversos y costos adicionales 1.
Manifestaciones Cutáneas
Primera línea:
Segunda línea:
- Metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, ciclofosfamida o belimumab 1
- Metotrexato y azatioprina son preferidos por costo y disponibilidad 1
Nefritis Lúpica (Manifestación Grave)
Tratamiento de inducción:
- Glucocorticoides en dosis apropiadas a la severidad (prednisona 0.5-1 mg/kg/día oral, o metilprednisolona IV 250-1000 mg/día por 1-3 días para enfermedad grave) 1, 5
- Más un inmunosupresor:
Tratamiento de mantenimiento:
- Reducir prednisona a <7.5 mg/día con objetivo de suspensión eventual 5
- Continuar inmunomoduladores/inmunosupresores (azatioprina, micofenolato o metotrexato) para facilitar reducción de esteroides 5
Enfermedad refractaria:
- Belimumab para enfermedad persistentemente activa o con exacerbaciones 5, 6, 3
- Rituximab para enfermedad refractaria que amenaza órganos 5
- Ciclofosfamida como terapia de "rescate" 5
- Voclosporin (aprobado recientemente para nefritis lúpica) 3
Manifestaciones Neuropsiquiátricas
- Terapia inmunosupresora con ciclofosfamida puede ser beneficiosa 4
- Glucocorticoides en dosis altas para manifestaciones graves 5
Manifestaciones Hematológicas
- Tratamiento estándar de base 1
- Glucocorticoides según severidad 1
- Inmunoglobulina intravenosa para trombocitopenia aguda grave 7
Consideraciones Especiales
Síndrome Antifosfolípido
- Aspirina en dosis bajas proporciona beneficio dual para dolor y prevención de trombosis 4
- Anticoagulantes según indicación clínica 1
Embarazo
Medicamentos seguros:
- Prednisolona
- Azatioprina
- Hidroxicloroquina
- Aspirina en dosis bajas 4
Medicamentos contraindicados:
- Micofenolato mofetil
- Ciclofosfamida
- Metotrexato 4
Monitoreo
- Evaluación cada 3 meses mínimo para pacientes estables 8
- Más frecuente para enfermedad no controlada 8
- Monitorear niveles de complemento (C3, C4) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena 5
- Vigilancia de infecciones (complicación común de inmunosupresión) 5
Errores Comunes a Evitar
Uso Prolongado de Glucocorticoides en Dosis Altas
No usar prednisona >7.5 mg/día por tiempo prolongado sin agregar agentes ahorradores de esteroides, ya que aumenta el riesgo de daño orgánico irreversible 4, 8. Las recaídas son comunes durante la reducción de glucocorticoides, por lo que se requiere terapia inmunosupresora de mantenimiento 8.
Adherencia a Hidroxicloroquina
Siempre evaluar adherencia a hidroxicloroquina, ya que la no adherencia se asocia con mayores tasas de exacerbación y aumento del dolor 4. La hidroxicloroquina ha demostrado reducción significativa de mortalidad 3.
Distinción entre Dolor por Actividad vs. Daño
El monitoreo regular de actividad de la enfermedad es esencial para distinguir entre dolor por inflamación activa versus daño o fibromialgia 4. En miositis verdadera, la creatina quinasa y aldolasa están elevadas, mientras que en manifestaciones musculoesqueléticas predomina el dolor sin elevación significativa de CK 8.
Retraso en el Tratamiento
No retrasar el tratamiento mientras se espera evaluación completa en casos graves 8. Para miositis con CK elevada, iniciar prednisona 0.5-1 mg/kg/día inmediatamente, y considerar metilprednisolona IV en dosis altas seguida de prednisona oral 1-2 mg/kg/día para miositis grave 8.
Terapias Biológicas Recientes
Tres medicamentos fueron aprobados recientemente por la FDA 3:
- Belimumab (para LES activo en 2011 y nefritis lúpica en 2020) 6, 3
- Voclosporin (para nefritis lúpica) 3
- Anifrolumab (para LES activo) 3, 9
Estos representan avances importantes, aunque el acceso a estos medicamentos costosos ha sido restringido en diferentes regiones del mundo 9.