Tratamiento de Primera Línea para Linfoma de Hodgkin
El tratamiento estándar de primera línea para el linfoma de Hodgkin es quimioterapia ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), con la duración y el uso de radioterapia determinados por el estadio de la enfermedad y los factores de riesgo. 1, 2
Estratificación por Estadio y Riesgo
El tratamiento se determina según tres grupos de riesgo basados en el sistema de estadificación Ann Arbor modificado por Cotswolds 3, 1:
Enfermedad en Estadio Temprano Favorable (Estadio I-II sin factores de riesgo)
El tratamiento estándar consiste en 2 ciclos de ABVD seguidos de 30 Gy de radioterapia de campo involucrado (ISRT). 3, 1
- Esta recomendación se basa en los estudios alemanes GHSG HD7 y HD10, así como los estudios EORTC H7F y H8F, que demostraron que la adición de quimioterapia a la radioterapia reduce sustancialmente las recaídas 3
- Los estudios también confirmaron que 2 ciclos de ABVD no son inferiores a 4 ciclos cuando se combinan con 30 Gy de radioterapia 3
- Una alternativa es quimioterapia sola con 4-6 ciclos de ABVD, aunque existe evidencia limitada de estudios prospectivos randomizados que apoyen este enfoque 3
Enfermedad en Estadio Temprano Desfavorable (Estadio I-II con factores de riesgo)
El tratamiento estándar es 4 ciclos de ABVD seguidos de 30 Gy de radioterapia de campo involucrado. 3, 1
- Los factores de riesgo incluyen: masa mediastinal grande (>1/3 del diámetro torácico horizontal), enfermedad extranodal, VSG elevada (>50 con síntomas B; >30 sin síntomas B), y tres o más áreas ganglionares involucradas 3
- Este régimen logra control tumoral y supervivencia global superiores al 85-90% a 5 años 3, 1
- La radioterapia de campo extendido o 6 ciclos de quimioterapia tienen eficacia similar pero mayor toxicidad 3
Enfermedad en Estadio Avanzado (Estadio III-IV)
Para pacientes menores de 60 años, el tratamiento estándar es 6-8 ciclos de ABVD o 8 ciclos de BEACOPP escalado, siendo este último superior en términos de supervivencia libre de enfermedad (88%) y supervivencia global (92%) a 5 años. 3, 2
- ABVD ha sido el estándar histórico con tasas de curación a largo plazo del 50-60% 3
- BEACOPP escalado demostró respuesta global superior (96%), pero con mayor toxicidad, por lo que el Grupo Alemán de Estudio de Hodgkin lo considera estándar para pacientes <60 años 3
- Para pacientes mayores de 60 años, se deben administrar 6-8 ciclos de ABVD en lugar de BEACOPP debido al aumento de toxicidad en este grupo etario, con descontinuación de bleomicina después del segundo ciclo por riesgo de toxicidad pulmonar. 1, 2
- La radioterapia adicional de masas tumorales iniciales o enfermedad residual <2.5 cm después del tratamiento no se recomienda generalmente 3
- Tumores residuales más grandes después de quimioterapia que sean PET positivos deben recibir radioterapia adicional 3
Evaluaciones Obligatorias Pre-Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento, se deben realizar las siguientes evaluaciones 3, 1:
- Evaluación de síntomas sistémicos (síntomas B)
- Hemograma completo
- Albúmina sérica, LDH sérica, velocidad de sedimentación globular
- Serología para VHB, VHC y VIH
- Radiografía de tórax estándar con relación masa/diámetro torácico
- TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis
- Evaluación bidimensional por ultrasonido de la fracción de eyección ventricular izquierda
- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
- Biopsia de médula ósea monolateral en pacientes con síntomas B y/o estadio III/IV y/o alteraciones del hemograma
- PET-CT corporal total (fuertemente recomendado para evaluación de respuesta guiada por PET)
- Evaluación de función tiroidea (FT3, FT4, TSH) y cuidado dental en pacientes candidatos a irradiación cervical
- Asesoramiento reproductivo para todos los pacientes en edad fértil
Evaluación de Respuesta Guiada por PET
El PET-CT es esencial para la evaluación de respuesta utilizando los criterios de Deauville, permitiendo estrategias de tratamiento adaptadas que optimizan la relación beneficio/riesgo al reducir la intensidad del tratamiento en buenos respondedores e intensificarlo en malos respondedores. 2, 4
Advertencias Críticas
- La bleomicina debe descontinuarse después del segundo ciclo en pacientes mayores de 60 años debido al riesgo aumentado de toxicidad pulmonar 1
- El asesoramiento sobre fertilidad debe ofrecerse antes del inicio del tratamiento, ya que ABVD tiene menor potencial de inducir esterilidad comparado con regímenes que contienen agentes alquilantes como MOPP 5
- La evaluación cardíaca basal es obligatoria debido a la cardiotoxicidad de la doxorrubicina 1
- El seguimiento a largo plazo es crucial debido a los efectos tardíos potenciales del tratamiento, incluyendo segundas neoplasias y toxicidad cardiopulmonar 2