Comentário sobre o Caso Clínico e Plano de Tratamento
Análise da Conduta Atual
A conduta de reduzir o ácido valproico está apropriada neste paciente estável, considerando que ele não tem epilepsia e apresentou melhora da lentidão executiva após redução acidental da dose. 1
Justificativa para Ajuste do Ácido Valproico
- O ácido valproico é frequentemente usado como adjuvante em esquizofrenia, mas sua utilidade principal é em pacientes com agitação, sintomas refratários ou comorbidades específicas 1
- Este paciente está estável, sem sintomas psicóticos ativos, eutímico, e funcionalmente preservado no trabalho - não há indicação clara para manter dose elevada de valproato 1
- A melhora cognitiva (função executiva) após redução acidental sugere que a dose anterior estava contribuindo para efeitos colaterais sem benefício clínico adicional 1
- A simplificação do regime medicamentoso deve ser considerada quando não há comorbidades que justifiquem politerapia 2
Avaliação da Dose de Risperidona
A dose atual de risperidona 1 mg à noite (meio comprimido de 2 mg) está abaixo da dose-alvo recomendada para manutenção em transtorno psicótico. 2, 3
- As diretrizes internacionais recomendam risperidona 2 mg/dia como dose-alvo apropriada para a maioria dos pacientes com psicose 2, 3
- Estudos naturalísticos e experiência clínica de 5 anos sugerem que 4 mg/dia é a dose-alvo ótima para a maioria dos pacientes, com doses menores apropriadas para pacientes idosos, jovens ou primeiro episódio 4
- No entanto, este paciente está estável há 6 anos com a dose atual, sem sintomas psicóticos ativos, o que sugere resposta adequada 2
Considerações sobre Histórico Suicida
- O paciente tem histórico de ideação passiva de morte, mas nega ideação suicida atual 5
- Risperidona demonstrou eficácia na redução de ideação suicida em depressão maior, com efeito rápido (2 semanas) e sustentado, mesmo em doses baixas (0,25-2 mg/dia) 5
- A manutenção da risperidona é apropriada considerando este histórico, mesmo em dose relativamente baixa 5
Abstinência de Álcool
- A abstinência de álcool desde a última consulta é um fator protetor importante que deve ser reforçado e monitorado continuamente 2
- O uso de substâncias é um fator de risco para recaída psicótica e deve ser abordado em cada consulta 2
Recomendações de Monitoramento
Vigilância Clínica Essencial
- Monitorar sintomas extrapiramidais, mesmo em doses baixas de risperidona, pois podem ocorrer e comprometer adesão futura 2, 3
- Avaliar peso, perfil metabólico e sintomas de hiperprolactinemia periodicamente 3
- Manter vigilância para sinais precoces de recaída psicótica, especialmente considerando que recaídas são comuns nos primeiros anos 2
Frequência de Consultas
- Continuidade de cuidado com o mesmo clínico por pelo menos 18 meses após mudanças no tratamento é essencial 2
- Consultas regulares para reforçar abstinência de álcool e avaliar funcionamento laboral 2
Pontos de Atenção
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não aumentar a dose de antipsicótico precipitadamente se houver sintomas leves ou transitórios - aguardar 14-21 dias entre ajustes de dose 6
- Não descontinuar o ácido valproico abruptamente - a redução gradual já iniciada está correta 1
- Não subestimar a importância da abstinência de álcool - o uso de substâncias é um dos principais fatores de recaída 2
Sinais de Alerta para Intervenção
- Reaparecimento de alucinações visuais (incluindo fenômenos liliputianos previamente descritos) 2
- Retorno de ideação suicida (mesmo passiva) 5
- Comprometimento do funcionamento laboral 2
- Recaída no uso de álcool 2
Plano de Longo Prazo
O período crítico após início de psicose estende-se até 5 anos, e este paciente está dentro deste período desde seu segundo episódio há 6 anos. 2
- Manter cuidado biopsicossocial intensivo e assertivo durante este período crítico 2
- Considerar intervenções psicoeducacionais se houver recaídas frequentes ou recuperação lenta 2
- A dose mínima efetiva de antipsicótico deve ser o objetivo, equilibrando controle de sintomas com minimização de efeitos colaterais 2, 4