Traitement chirurgical de l'obstruction intestinale du grêle sur cancer probable
Pour une obstruction du grêle d'origine maligne probable, la chirurgie doit être envisagée en priorité chez les patients sans ascite, avec un état général préservé (ECOG 0-1) et une espérance de vie supérieure à 2 mois, tandis que la prise en charge médicale palliative est privilégiée pour les patients avec carcinomatose péritonéale diffuse, ascite, ou état général altéré.
Évaluation initiale et décision thérapeutique
Approche multidisciplinaire obligatoire
- Toute décision thérapeutique doit être prise en réunion multidisciplinaire incluant oncologues, chirurgiens et gastroentérologues, en tenant compte du pronostic, de l'état fonctionnel du patient et des traitements anticancéreux prévus 1.
Imagerie diagnostique
- Le scanner abdomino-pelvien avec injection de contraste est l'examen de référence pour déterminer le niveau, le caractère complet ou incomplet de l'obstruction, et identifier les signes d'ischémie ou de perforation 1, 2, 3.
- L'imagerie permet d'identifier les obstructions multiples qui limitent considérablement les options chirurgicales 1.
Indications chirurgicales
Chirurgie en urgence
La chirurgie doit être réalisée immédiatement en présence de signes de strangulation, d'ischémie ou de perforation (péritonisme, fièvre, hypotension, hyperleucocytose marquée) 1, 2, 3.
Chirurgie programmée/palliative
La résection chirurgicale est indiquée chez les patients sélectionnés répondant aux critères suivants 1:
- Absence d'ascite
- Espérance de vie > 2 mois
- Bon état général (performance status préservé)
- Obstruction par tumeur unique ou localisée (plutôt que carcinomatose diffuse)
Facteurs de mauvais pronostic chirurgical
Les facteurs suivants contre-indiquent la chirurgie et orientent vers une prise en charge médicale 1:
- Ascite
- Carcinomatose péritonéale diffuse
- Masses abdominales palpables multiples
- Obstructions intestinales multiples
- Radiothérapie abdominale antérieure
- Maladie cancéreuse avancée
- État général altéré
Options chirurgicales
Techniques chirurgicales
Selon les constatations peropératoires 4, 5, 6:
- Résection avec anastomose primaire pour les tumeurs localisées (taux de succès 89% pour tumeur unique versus 44% pour carcinomatose) 5
- Dérivation intestinale (entéro-entérostomie latéro-latérale) en cas de maladie métastatique diffuse 4
- Stomie de dérivation si les conditions locales ne permettent pas d'anastomose sécuritaire
Considérations techniques importantes
- La chirurgie après radiothérapie pelvienne comporte des risques significativement plus élevés (fistules anastomotiques, sepsis intra-abdominal) et doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés avec un seuil bas pour créer une stomie de protection 1.
- L'approche laparoscopique peut être tentée chez des patients hautement sélectionnés 1, 2.
Prise en charge médicale palliative
Indications
Pour les patients non candidats à la chirurgie (carcinomatose diffuse, ascite, espérance de vie < 2 mois, état général altéré) 1, 2:
Traitement pharmacologique
Le traitement médical optimal associe 1, 2:
- Opioïdes pour le contrôle de la douleur
- Octréotide (150 mcg SC 2x/jour) pour réduire les sécrétions digestives - à débuter précocement en raison de son efficacité et sa tolérance 1, 2
- Antiémétiques (éviter le métoclopramide en cas d'obstruction complète car il augmente le péristaltisme) 1, 3
- Antispasmodiques (hyoscine butylbromide/scopolamine) 1, 2
- Corticoïdes pour réduire l'inflammation péritumorale 1, 3
Interventions de décompression
- Sonde nasogastrique ou gastrostomie de décompression (par radiologie interventionnelle, endoscopie ou chirurgie) pour contrôler les vomissements 1.
- La nutrition parentérale totale peut être envisagée chez les patients avec espérance de vie de plusieurs mois pour améliorer la qualité de vie 1.
Résultats attendus
Chirurgie
- Survie médiane de 2,5 à 7,4 mois après chirurgie versus 0,9 à 1,9 mois sans chirurgie 6
- Mortalité à 30 jours de 13 à 28% 6
- Morbidité de 21 à 85% 6
- Soulagement des symptômes dans 63% des cas globalement, mais seulement 44% en cas de carcinomatose diffuse versus 89% pour tumeur unique 5
Traitement médical
- Permet le maintien à domicile ou en soins palliatifs 2
- Mortalité à 30 jours de 2 à 61% selon les séries 6
Pièges à éviter
- Ne jamais retarder la consultation chirurgicale en présence de péritonisme, fièvre, hypotension ou hyperleucocytose marquée 3.
- Ne jamais utiliser de prokinétiques (métoclopramide) en cas d'obstruction complète 3.
- Ne pas sous-estimer la présence d'obstructions multiples qui limite drastiquement les options chirurgicales et le pronostic 1.
- Éviter la chirurgie chez les patients avec carcinomatose diffuse où le taux d'échec atteint 56% avec une durée médiane de soulagement de seulement 2 mois 5.