Délai avant de reprendre un traitement oral pour onychomycose après terbinafine
Vous pouvez réévaluer le patient 3 à 6 mois après le début du traitement initial (donc immédiatement maintenant, puisque 3 mois se sont écoulés), et si la maladie persiste, un nouveau traitement peut être instauré sans délai d'attente supplémentaire. 1, 2
Rationnelle pharmacocinétique
La terbinafine persiste dans l'ongle pendant une période prolongée après l'arrêt du traitement, ce qui explique pourquoi l'évaluation se fait plusieurs mois après:
- La terbinafine reste détectable dans les ongles jusqu'à 30 semaines (environ 7 mois) après la fin du traitement en raison de sa demi-vie longue (24 à 156 jours) et de ses propriétés lipophiles 2, 3, 4
- Cette persistance permet une activité fongicide continue même après l'arrêt de l'administration orale 2
- Les concentrations unguéales dépassent la concentration minimale inhibitrice pour les dermatophytes dès la première semaine de traitement et se maintiennent longtemps après 3, 4
Algorithme de décision pour reprendre le traitement
Moment de l'évaluation
- Évaluez le patient maintenant (3 mois post-traitement) ou attendez jusqu'à 6 mois maximum pour déterminer la réponse thérapeutique 1, 2
- L'évaluation doit inclure une analyse mycologique (culture et examen direct) et un examen clinique de l'ongle 1
Si échec thérapeutique confirmé
- Reprenez immédiatement un traitement oral sans délai d'attente supplémentaire si l'analyse mycologique reste positive et que la maladie persiste cliniquement 1, 2
- La terbinafine 250 mg par jour reste le traitement de première ligne pour les dermatophytes, avec une durée de 12 à 16 semaines pour les ongles d'orteils 1, 2
Considérations importantes avant de reprendre
Vérifications pré-traitement obligatoires:
- Bilan hépatique (transaminases) et formule sanguine complète, particulièrement si antécédents d'hépatite, consommation excessive d'alcool ou anomalies hématologiques 1, 2
- Contre-indication absolue: maladie hépatique active ou chronique, lupus érythémateux 2, 5
Évaluation de l'échec:
- Confirmez que l'infection est bien due à un dermatophyte (la terbinafine est supérieure pour les dermatophytes mais moins efficace contre Candida) 1, 5
- Taux de guérison mycologique avec terbinafine: 76-81% à 72 semaines, donc 19-24% d'échecs possibles 3
- Taux de rechute mycologique: 23% à 5 ans de suivi 5, 3
Alternatives si échec répété
Si le deuxième traitement par terbinafine échoue également:
- L'itraconazole devient l'alternative de deuxième ligne (200 mg par jour pendant 12 semaines en continu, ou 400 mg par jour pendant 1 semaine par mois pour 3 cycles) 1
- Le fluconazole 450 mg par semaine pendant au moins 6 mois peut être considéré si intolérance à la terbinafine et à l'itraconazole, bien que moins efficace 1
Mise en garde critique
- Avertissez le patient du risque rare mais potentiellement permanent de troubles du goût (environ 1 patient sur 400), qui doit être mentionné avant chaque traitement par terbinafine 5
- Les effets indésirables graves surviennent chez seulement 0,04% des patients, avec des symptômes gastro-intestinaux et dermatologiques étant les plus fréquents 5, 3