Ajustement de la Gabapentine et Alternatives pour la Douleur Post-Zona
Pour une douleur post-zona non soulagée par la gabapentine 300 mg deux fois par jour, augmentez immédiatement la dose à 1800 mg/jour (600 mg trois fois par jour) en titrant sur 3 jours, car cette dose représente le minimum efficace pour la névralgie post-herpétique. 1, 2
Stratégie de Titration de la Gabapentine
La dose actuelle de 300 mg deux fois par jour (600 mg/jour) est nettement insuffisante pour traiter la névralgie post-herpétique :
- Jour 1 : 300 mg une fois par jour 1
- Jour 2 : 600 mg/jour (300 mg deux fois par jour) 1
- Jour 3 : 900 mg/jour (300 mg trois fois par jour) 1
- Titration continue : Augmenter de 300 mg tous les 3-7 jours jusqu'à 1800 mg/jour minimum 2, 3
- Dose cible : 1800-3600 mg/jour en trois prises divisées 2, 1, 4
Justification de la Dose Minimale de 1800 mg/jour
Les études cliniques démontrent que 1800 mg/jour est la dose minimale efficace pour la plupart des patients avec névralgie post-herpétique, avec 32% des patients obtenant une réduction de douleur d'au moins 50% comparé à 17% avec placebo (NNT 6.7) 4. Les doses inférieures à 1800 mg/jour ne fournissent pas un soulagement adéquat 5, 6.
Dose Maximale et Efficacité
- Dose maximale : 3600 mg/jour (1200 mg trois fois par jour) 1, 4
- Les doses de 1800-3600 mg/jour montrent une efficacité comparable dans les études cliniques 1
- Durée d'essai adéquat : 3-8 semaines pour la titration plus 2 semaines à la dose maximale tolérée (potentiellement 2 mois ou plus) 7, 2
Effets Secondaires Dose-Dépendants
Les étourdissements (20.2%) et la somnolence (14.9%) surviennent principalement lors de la titration initiale (<1800 mg/jour) et ne s'aggravent pas avec l'augmentation de la dose 6. L'œdème périphérique (7.5%) augmente significativement à ≥1800 mg/jour comparé au placebo (1.6%) 6.
Alternatives Médicamenteuses si la Gabapentine Échoue
Prégabaline (Première Alternative)
La prégabaline représente l'alternative de première ligne avec une pharmacocinétique linéaire plus prévisible que la gabapentine 2, 8 :
- Dose initiale : 150 mg/jour (75 mg deux fois par jour ou 50 mg trois fois par jour) 8, 7
- Augmentation : Passer à 300 mg/jour après 1 semaine (150 mg deux fois par jour) 8, 7
- Dose cible : 300 mg/jour est la dose standard efficace pour la névralgie post-herpétique 8, 7
- Dose maximale : 600 mg/jour (300 mg deux fois par jour), réservée uniquement aux patients avec soulagement insuffisant à 300 mg/jour qui tolèrent bien le médicament 8, 7
Avantages de la prégabaline : Soulagement de la douleur plus rapide (1.5-3.5 jours) comparé à la gabapentine (>4 semaines), avec 46% des patients obtenant une réduction de douleur d'au moins 30% à 300 mg/jour 8, 4. Les doses de 1200 mg/jour et 2400 mg/jour de gabapentine enacarbil sont également efficaces et sûres 5.
Antidépresseurs Tricycliques (Deuxième Alternative)
Si réponse inadéquate à la gabapentine, considérez la nortriptyline comme antidépresseur tricyclique de choix 7 :
- Nortriptyline : Dose initiale 10-25 mg au coucher, augmenter à 50-150 mg au coucher 7
- Désipramine : Alternative si sédation inacceptable avec la nortriptyline 7, 9
- La nortriptyline offre une efficacité équivalente à l'amitriptyline mais avec meilleure tolérabilité 9
Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine-Noradrénaline
La duloxétine ou la venlafaxine peuvent être essayées si réponse inadéquate à la gabapentine 7 :
- Duloxétine : 30-60 mg/jour initialement, augmenter à 60-120 mg/jour 7
- Venlafaxine : 50-75 mg/jour initialement, augmenter à 75-225 mg/jour 7
Agents Topiques
Le timbre de lidocaïne 5% est fortement recommandé pour la douleur localisée avec allodynie 7 :
- Appliquer quotidiennement sur le site douloureux 7
- Absorption systémique minimale, particulièrement avantageux chez les patients âgés 7
- Efficacité démontrée dans la névralgie post-herpétique avec allodynie 7
La capsaïcine 8% en timbre dermique est également recommandée 7 :
- Application unique de 30 minutes peut fournir un soulagement pendant au moins 12 semaines 7
- Appliquer lidocaïne 4% pendant 60 minutes avant la capsaïcine pour minimiser l'érythème et la douleur 7
Considérations Spéciales
Ajustement pour Insuffisance Rénale
La gabapentine et la prégabaline nécessitent un ajustement de dose obligatoire en insuffisance rénale 2, 8, 1 :
- Clairance créatinine ≥60 mL/min : Dose complète (900-3600 mg/jour gabapentine) 1
- Clairance 30-59 mL/min : 400-1400 mg/jour gabapentine en deux prises 1
- Clairance 15-29 mL/min : 200-700 mg/jour gabapentine en dose unique quotidienne 1
- Clairance <15 mL/min : 100-300 mg/jour gabapentine en dose unique quotidienne 1
Patients Âgés
Titration plus lente recommandée chez les patients âgés ou médicalement fragiles 7, 2, 3 :
- Commencer à l'extrémité inférieure de la gamme posologique 2
- Augmenter tous les 3-7 jours plutôt que quotidiennement 7, 2
- Risque accru de chutes dû aux étourdissements 2
Pièges Critiques à Éviter
- Ne pas utiliser la gabapentine une ou deux fois par jour : L'administration trois fois par jour est essentielle en raison de l'absorption saturable 2
- Ne pas arrêter brusquement : Diminuer progressivement sur au moins 1 semaine pour éviter les symptômes de sevrage 2, 8
- Ne pas déclarer l'échec du traitement prématurément : Permettre la période d'essai complète de 2 mois avant de conclure à l'inefficacité 2
- Ne pas ignorer l'ajustement rénal : Les deux médicaments nécessitent une réduction de dose obligatoire basée sur la clairance de la créatinine 2, 8, 1
Algorithme de Traitement Recommandé
- Augmenter la gabapentine à 1800 mg/jour minimum (600 mg trois fois par jour) sur 7-10 jours 2, 1
- Si soulagement insuffisant après 2-4 semaines à 1800 mg/jour : Augmenter à 3600 mg/jour (1200 mg trois fois par jour) 1, 4
- Si échec après essai adéquat de gabapentine (2 mois) : Passer à la prégabaline 150 mg/jour, augmenter à 300 mg/jour après 1 semaine 8, 7
- Si échec de la prégabaline : Essayer la nortriptyline 10-25 mg au coucher, titrer à 50-150 mg 7
- Ajouter un timbre de lidocaïne 5% à tout moment pour la douleur localisée avec allodynie 7
- Considérer la capsaïcine 8% si les traitements oraux sont insuffisants 7