Análise do Caso Clínico: Transtorno de Estresse Agudo com Sintomas Dissociativos
Avaliação Diagnóstica e Conduta Imediata
A conduta adotada de afastamento laboral por 14 dias com diagnóstico F.43 (Reação ao Estresse Grave e Transtornos de Ajustamento) é apropriada, mas o esquema farmacológico proposto requer ajustes importantes para otimizar segurança e eficácia.
Pontos Críticos da Apresentação Clínica
- Episódio dissociativo agudo no trabalho (despersonalização com desorientação e não reconhecimento de colegas) representa um sintoma grave que indica sobrecarga psicológica extrema 1, 2
- Privação severa de sono (5 horas/noite, das 23h às 4h) é um fator perpetuador crítico que deve ser abordado prioritariamente 3
- Sobrecarga laboral objetiva (2-3 pessoas fazendo trabalho de 12, pressão constante de pacientes) configura estressor crônico e agudo 4, 2
- Cefaleia tensional crônica como manifestação somática do estresse 5, 4
Análise da Prescrição Proposta
Escitalopram 10mg
A escolha de escitalopram é adequada para transtorno de ansiedade generalizada e sintomas ansiosos, com evidência robusta de eficácia 6. A dose inicial de 5mg por 4 dias seguida de 10mg é conservadora e apropriada para minimizar efeitos colaterais iniciais 6.
- O escitalopram demonstrou eficácia em doses de 5-20mg para transtornos ansiosos com boa tolerabilidade 6
- O início gradual reduz risco de efeitos adversos iniciais como náusea e agitação 6
Amitriptilina 25mg (AMATO)
A amitriptilina é uma escolha excelente para este caso específico, pois trata simultaneamente múltiplas condições:
- Cefaleia tensional crônica: A amitriptilina é recomendada como primeira linha para prevenção de cefaleia tipo tensional crônica 7, 8, 9
- Melhora do sono: Efeito sedativo benéfico dado o padrão de sono severamente comprometido 5
- Ansiedade e depressão comórbidas: Eficácia demonstrada em pacientes com comorbidade de depressão, enxaqueca e cefaleia tensional 5
A dose de 25mg à noite é apropriada como dose inicial, embora doses terapêuticas típicas variem de 50-100mg 8, 9. Recomenda-se titulação gradual a cada 1-2 semanas até 50-75mg conforme tolerabilidade e resposta 8, 9.
Alprazolam 0,5mg SOS - PROBLEMA CRÍTICO
O uso de alprazolam SOS neste contexto apresenta riscos significativos e deve ser reconsiderado:
- Risco de dependência: Benzodiazepínicos têm alto potencial de dependência, especialmente em uso prolongado 10
- Uso "SOS" problemático: A prescrição de alprazolam para uso conforme necessário em paciente com estresse crônico pode levar a uso frequente e desenvolvimento de tolerância 10
- Contraindicação relativa: Paciente já apresenta sintomas dissociativos; benzodiazepínicos podem potencializar despersonalização 2
- Duração limitada: Alprazolam é indicado para alívio de curto prazo de ansiedade, não para manejo crônico 10
Alternativa recomendada: Se necessário controle agudo de ansiedade nas primeiras 2-3 semanas, considerar uso programado e limitado (ex: 0,25mg 2x/dia por máximo 2 semanas), não SOS 10. Porém, a combinação de escitalopram + amitriptilina já oferece cobertura adequada para ansiedade sem adicionar benzodiazepínico 6, 5.
Recomendações de Conduta Otimizada
Farmacoterapia Ajustada
- Escitalopram: Manter esquema proposto (5mg por 4 dias, depois 10mg pela manhã) 6
- Amitriptilina: Iniciar 25mg à noite, aumentar para 50mg após 1 semana se bem tolerado, titular até 75-100mg conforme resposta 8, 9, 5
- Alprazolam: Evitar ou limitar estritamente a 0,25mg 2x/dia por máximo 14 dias, descontinuar antes do retorno ao trabalho 10
Intervenções Não-Farmacológicas Essenciais
Estas intervenções são fundamentais e não podem ser negligenciadas:
- Higiene do sono rigorosa: Estabelecer rotina de sono de 7-8 horas, horários regulares, evitar telas antes de dormir 3
- Exercício aeróbico: 30-40 minutos, 3x/semana - eficácia demonstrada para prevenção de cefaleia tensional e redução de ansiedade 3, 7, 9
- Terapia cognitivo-comportamental: Encaminhamento para psicoterapia focada em manejo de estresse e estratégias de enfrentamento 3
- Técnicas de relaxamento: Respiração diafragmática, relaxamento muscular progressivo 3
Manejo da Cefaleia
- Tratamento agudo: Ibuprofeno 400mg ou paracetamol 1000mg para crises, limitado a máximo 2 dias/semana para evitar cefaleia por uso excessivo de medicação 7, 8, 9
- Prevenção: A amitriptilina em dose adequada (50-100mg) serve como preventivo 8, 9, 5
- Evitar opioides: Contraindicados para cefaleia tensional devido a risco de dependência 8
Monitoramento e Reavaliação
Pontos críticos para acompanhamento:
- Semana 2: Avaliar tolerabilidade, ajustar amitriptilina para 50mg se bem tolerado, descontinuar alprazolam se em uso 10, 5
- Semana 4: Avaliar resposta ao escitalopram e amitriptilina, considerar aumento de escitalopram para 15-20mg se resposta parcial 6
- Semana 8-12: Reavaliação completa antes do retorno ao trabalho, ajustar doses conforme necessário 6, 5
- Monitorar efeitos anticolinérgicos da amitriptilina: boca seca, constipação, retenção urinária 9
Questões Ocupacionais Críticas
O afastamento de 14 dias pode ser insuficiente dado a gravidade do episódio dissociativo:
- Episódio de despersonalização aguda com desorientação indica descompensação severa 1, 2
- Condições de trabalho objetivamente insustentáveis (2 pessoas fazendo trabalho de 12) 4
- Considerar afastamento de 30-60 dias para estabilização completa e implementação de estratégias de enfrentamento 1
- Avaliação de saúde ocupacional obrigatória antes do retorno, com possível necessidade de realocação ou ajustes nas condições de trabalho 1, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestimar sintomas dissociativos: Indicam sobrecarga extrema e risco de agravamento 1, 2
- Não prescrever benzodiazepínicos de forma liberal: Alto risco de dependência em contexto de estresse crônico 10
- Não negligenciar higiene do sono: Privação de sono perpetua todos os sintomas 3
- Não permitir uso excessivo de analgésicos: Máximo 2 dias/semana para evitar cefaleia rebote 7, 8, 9
- Não retornar ao trabalho sem modificações ambientais: Condições atuais são insustentáveis e causaram descompensação 1, 4
Contraindicações e Precauções
Orientações essenciais fornecidas corretamente: