Tríada del Síndrome Nefrítico
El síndrome nefrítico se caracteriza por la tríada clásica de hematuria, proteinuria e hipertensión arterial, frecuentemente acompañada de deterioro de la función renal y retención de líquidos. 1, 2, 3
Características Diagnósticas Principales
La presentación clínica del síndrome nefrítico incluye tres componentes fundamentales:
1. Hematuria
- La hematuria es un hallazgo cardinal, con presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros hemáticos en el sedimento urinario 4
- La evaluación rutinaria del sedimento urinario para morfología eritrocitaria y presencia de cilindros hemáticos y/o acantocitos está indicada en todas las formas de glomerulonefritis 4
2. Proteinuria
- La proteinuria está presente pero típicamente en rango no nefrótico (generalmente <3.5 g/24 horas) 2, 3
- Para evaluar la excreción total de proteínas urinarias, se debe obtener una recolección de orina de 24 horas en adultos 4
- En niños, es más apropiado utilizar el índice proteína-creatinina en la primera orina de la mañana 4
3. Hipertensión Arterial
- La hipertensión es característica del síndrome nefrítico y se asocia con peor pronóstico 2, 3
- El manejo de la hipertensión debe incluir inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina II como primera línea a dosis máximas toleradas 4
Manifestaciones Adicionales Frecuentes
Deterioro de la Función Renal
- El síndrome nefrítico típicamente se asocia con función renal anormal y conlleva peor pronóstico 3
- Para evaluar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), se prefiere la ecuación CKD-EPI de creatinina en pacientes adultos y la ecuación de Schwartz modificada en niños 4
Edema y Retención de Líquidos
- El edema está presente debido a la retención de sodio y agua 2, 3
- Los diuréticos son los agentes preferidos para el manejo del edema, junto con restricción de sodio en la dieta 4
- Si la respuesta diurética es insuficiente, se deben agregar diuréticos con mecanismos diferentes 4
Causas Más Comunes
Las etiologías más frecuentes que el médico de atención primaria puede encontrar incluyen:
- Glomerulonefritis post-infecciosa: una de las causas más prevalentes 2, 3, 5
- Nefropatía por IgA: causa común de síndrome nefrítico 2, 3, 5
- Nefritis lúpica: debe sospecharse en pacientes con manifestaciones sistémicas 2, 3
- Glomerulonefritis membranoproliferativa: parte del espectro de enfermedades nefríticas 2
- Vasculitis asociada a ANCA: requiere detección temprana 2
Evaluación Diagnóstica Esencial
Estudios de Laboratorio Iniciales
- Biometría hemática completa, electrolitos séricos, pruebas de función renal y albúmina sérica son esenciales 1
- Evaluación de niveles de complemento (C3, C4) para valorar enfermedad inmunomediada 6
- Anticuerpos antinucleares si se sospecha lupus eritematoso sistémico 6
- Serologías de hepatitis B y C para identificar causas secundarias 6
Estudios de Imagen
- El ultrasonido renal para evaluar tamaño y ecogenicidad renal está recomendado 1
Biopsia Renal
- La biopsia renal es el "estándar de oro" para la evaluación diagnóstica de enfermedades glomerulares 4
- Debe realizarse cuando la información potencialmente alterará el diagnóstico, el plan terapéutico o contribuirá a la estimación del pronóstico 4
Principios de Manejo
Objetivos Terapéuticos
- Prevenir la morbilidad inmediata: La intensidad de la terapia de inducción se basa en la severidad de los síntomas de presentación y el tipo de glomerulonefritis 4
- Prevenir la progresión de la enfermedad: La reducción de proteinuria es un objetivo sustituto en el tratamiento de glomerulonefritis 4
- Minimizar efectos adversos de inmunosupresión: Se debe considerar el punto de vista del paciente en la toma de decisiones compartidas 4
Tratamiento Específico
- Los corticosteroides son frecuentemente la terapia de primera línea para muchas formas de síndrome nefrítico 1
- Para casos resistentes a esteroides, se pueden considerar inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) 1
- Otras opciones incluyen micofenolato mofetil, rituximab o ciclofosfamida dependiendo de la causa subyacente 1
Manejo de Complicaciones
- Monitoreo de tromboembolismo: especialmente con hipoalbuminemia significativa 1
- Profilaxis de infecciones: medidas profilácticas especialmente en casos severos 1
- Nutrición adecuada: para prevenir desnutrición 1
Consideraciones Críticas
- Evitar agentes inmunosupresores en formas genéticas de enfermedad glomerular ya que es poco probable que respondan 1
- Precaución con la dosificación de diuréticos: dosis excesivas pueden llevar a depleción de volumen intravascular 1
- Referencia urgente a nefrología: idealmente dentro de 2 semanas para evaluación especializada 7
- El nivel de TFG debe tomarse en cuenta para determinar la dosificación segura de medicamentos 4