What is the treatment for trigeminal neuralgia?

Tratamiento de la Neuralgia del Trigémino

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

La carbamazepina es el tratamiento de primera línea estándar de oro para la neuralgia del trigémino, con aprobación específica de la FDA para esta indicación y respaldo de guías internacionales. 1, 2, 3

• La carbamazepina logra alivio parcial o completo del dolor en aproximadamente 70-75% de los pacientes 1, 2
• El alivio del dolor puede comenzar dentro de las primeras 24 horas en un tercio de los pacientes que responderán al tratamiento 1
• Más del 40% de los pacientes que responden experimentan alivio completo del dolor dentro de la primera semana 1
• Los niveles terapéuticos en adultos están entre 4-12 mcg/mL 3

La oxcarbazepina es igualmente efectiva que la carbamazepina pero con un perfil de efectos secundarios superior, convirtiéndola en la opción de primera línea preferida para muchos pacientes. 1, 2

Efectos Secundarios Comunes y Monitoreo

• Los efectos secundarios incluyen somnolencia, cefalea, mareos, boca seca, constipación y sedación, llevando a la discontinuación del tratamiento en aproximadamente 27% de los pacientes 2
• Se requiere monitoreo cuidadoso, particularmente en adultos mayores que necesitan dosis iniciales más bajas y titulación más lenta 1

Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea

Cuando la carbamazepina o oxcarbazepina no proporcionan respuesta adecuada o causan efectos secundarios intolerables, considere las siguientes opciones:

• Lamotrigina, baclofeno, gabapentina, pregabalina y nortriptilina son medicamentos de segunda línea o adyuvantes con evidencia de eficacia 1, 2
• La gabapentina combinada con ropivacaína ha demostrado eficacia en ensayos controlados aleatorizados 1
• La pregabalina ha demostrado eficacia en estudios de cohorte a largo plazo 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

• Gabapentina: iniciar con dosis bajas de 100-200 mg/día, aumentando gradualmente hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
• Pregabalina: comenzar con 25-50 mg/día, aumentando gradualmente hasta 150-600 mg/día en dos dosis divididas 1
• Baclofeno: dosis inicial de 5 mg tres veces al día, rara vez tolerando dosis superiores a 30-40 mg/día en ancianos 1
• Nortriptilina: preferida entre los antidepresivos tricíclicos, comenzando con 10-25 mg por la noche, aumentando cada 3-7 días hasta 25-100 mg por la noche según tolerancia 1
• Parche de lidocaína al 5%: considerar para dolor localizado en ancianos debido a la baja absorción sistémica y excelente tolerabilidad 1

Intervenciones Quirúrgicas

Descompresión Microvascular (DMV)

La descompresión microvascular es el único procedimiento quirúrgico no ablativo y se considera la técnica de elección para pacientes con comorbilidades mínimas. 1, 2, 4

• La DMV ofrece 70% de probabilidad de estar libre de dolor a los 10 años 1, 2
• Las tasas de éxito inicial son altas, con alivio completo del dolor en aproximadamente 75-80% de los pacientes inmediatamente después de la cirugía 4
• Riesgos: 2-4% de riesgo de pérdida auditiva y 0.4% de mortalidad 1, 2
• La DMV está indicada para pacientes que no responden o no toleran el manejo médico, particularmente carbamazepina u oxcarbazepina 4

Imágenes Preoperatorias Esenciales

• La resonancia magnética de alta resolución con secuencias 3D fuertemente ponderadas en T2 y angiorresonancia son esenciales para identificar compresión vascular potencial del nervio trigémino 4
• Las imágenes pre y post-contraste proporcionan visualización óptima de lesiones potenciales 4
• La congruencia entre hallazgos de imagen y quirúrgicos es del 83-100% 4

Procedimientos Ablativos

• Rizotomía con glicerol, compresión con balón y radiocirugía con Gamma Knife son procedimientos ablativos que resultan en grados variables de pérdida sensorial 1, 2
• Estos procedimientos se consideran para pacientes que no pueden someterse a cirugía mayor 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con carbamazepina u oxcarbazepina como primera línea 1, 2
2. Si respuesta inadecuada o efectos secundarios intolerables: agregar o cambiar a agentes de segunda línea (lamotrigina, baclofeno, gabapentina o pregabalina) 1, 2
3. Si el control del dolor se vuelve subóptimo o los efectos secundarios se vuelven intolerables: considerar intervención quirúrgica 1, 2
4. Consulta neuroquirúrgica temprana es recomendada al iniciar el tratamiento para establecer un plan integral 1

Consideraciones Clínicas Importantes

• Aproximadamente 15% de los pacientes no logran obtener al menos 50% de alivio del dolor con carbamazepina 1
• Distinguir la neuralgia del trigémino de otros síndromes de dolor facial (como cefalalgias autonómicas del trigémino) es crucial para la selección apropiada del tratamiento 1
• La neuralgia del trigémino puede clasificarse como clásica (asociada con compresión neurovascular) o secundaria (asociada con esclerosis múltiple o tumores) 1
• La neuralgia del trigémino tipo 2 presenta dolor más prolongado entre ataques agudos punzantes y puede tener un origen más central 1

Advertencias Críticas

• En pacientes mayores de 50 años con dolor en región temporal, siempre descartar arteritis de células gigantes que requiere tratamiento urgente con esteroides sistémicos 1
• En la práctica clínica real, aproximadamente la mitad de los pacientes con neuralgia del trigémino toman más de un agente para prevención, y la terapia combinada puede ser el enfoque óptimo 5
• La terapia combinada puede permitir dosis más bajas de carbamazepina u oxcarbazepina, reduciendo el número y severidad de eventos adversos potenciales, pero debe considerarse el potencial de interacciones farmacocinéticas medicamento-medicamento 5
• El ajuste de dosis es necesario en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa 1