¿Por qué no dar AINEs en enfermedad renal crónica?
Los AINEs deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica porque causan deterioro adicional de la función renal, retención de sodio y agua, hipertensión, insuficiencia cardíaca descompensada, y alteraciones electrolíticas potencialmente mortales, especialmente cuando se combinan con inhibidores del SRAA o diuréticos. 1, 2
Mecanismos de daño renal por AINEs
Los AINEs causan nefrotoxicidad mediante múltiples mecanismos fisiopatológicos:
Inhibición de prostaglandinas renales: Los riñones dependen de las prostaglandinas para mantener la perfusión renal adecuada mediante vasodilatación. Los AINEs bloquean las enzimas COX-1 y COX-2, eliminando este efecto protector y causando vasoconstricción renal con disminución del flujo sanguíneo renal. 3, 1, 4
Insuficiencia renal volumen-dependiente: En estados de volumen contraído o perfusión renal comprometida (como en ERC), las prostaglandinas son críticas para mantener la función renal. Cuando los AINEs bloquean su síntesis, puede precipitarse insuficiencia renal aguda. 1, 5
Retención de sodio y agua: Los AINEs causan retención directa de sodio al eliminar la inhibición que las prostaglandinas ejercen sobre la reabsorción de sodio en el asa ascendente gruesa de Henle y el túbulo colector, resultando en aumento promedio de 5 mmHg en la presión arterial. 3, 1, 2
Recomendaciones específicas por estadio de ERC
Las guías KDOQI establecen contraindicaciones claras basadas en la TFG:
ERC estadios 4-5 (TFG < 30 ml/min/1.73 m²): Los AINEs están contraindicados absolutamente y deben evitarse por completo. 1
ERC estadios 3-5 (TFG < 60 ml/min/1.73 m²): La terapia prolongada con AINEs no está recomendada. Si es absolutamente necesario, usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible con monitoreo estricto. 1
ERC estadio 2 (TFG 60-89 ml/min/1.73 m²): Aproximadamente 2% de pacientes que toman AINEs desarrollarán complicaciones renales suficientemente graves para discontinuar la terapia. El riesgo aumenta con uso prolongado. 1, 4
Combinaciones de alto riesgo que deben evitarse
La combinación de AINEs con bloqueadores del SRAA (IECA/ARA-II) y diuréticos crea una "tormenta perfecta" que aumenta dramáticamente el riesgo de lesión renal aguda:
AINEs + IECA/ARA-II: Esta combinación elimina tanto los mecanismos vasodilatadores (prostaglandinas) como los mecanismos de mantenimiento de presión (angiotensina II) del riñón, aumentando significativamente el riesgo de nefrotoxicidad e hiperkalemia. 3, 1
AINEs + diuréticos: Los AINEs reducen directamente la excreción de sodio y antagonizan los efectos natriuréticos de los diuréticos de asa, causando resistencia diurética y retención de volumen. 3, 1
Triple terapia (AINEs + IECA/ARA-II + diuréticos): Esta combinación está específicamente contraindicada por múltiples guías debido al riesgo extremadamente elevado de lesión renal aguda. 3, 1
Complicaciones cardiovasculares y electrolíticas
Más allá del daño renal directo, los AINEs causan:
Descompensación de insuficiencia cardíaca: La retención de sodio y agua puede precipitar descompensación aguda en pacientes con IC. La Sociedad Europea de Cardiología otorga a los AINEs una recomendación Clase III (daño) con evidencia nivel B en pacientes con IC. 3, 2
Hiperkalemia: Los AINEs reducen la eliminación de potasio, especialmente peligroso en pacientes con ERC que ya tienen excreción de potasio comprometida y están tomando bloqueadores del SRAA. 1, 6
Hipertensión refractaria: El aumento promedio de 5 mmHg en la presión arterial puede descompensar el control de hipertensión previamente estable. 1, 4
Alternativas analgésicas seguras en ERC
El acetaminofén es el analgésico de primera línea preferido para pacientes con ERC:
Dosis recomendada: hasta 3 gramos diarios de forma crónica (evitar 4 gramos por riesgo de hipertensión). 3, 1
Para dolor neuropático: Los ISRS son preferibles a los IRSN en pacientes con ERC avanzada. 3
Para dolor severo: Opioides de dosis baja en formulaciones de liberación inmediata son generalmente bien tolerados. En pacientes con disfunción renal, preferir opioides sin metabolitos activos como metadona, buprenorfina o fentanilo. 3, 1
Para dolor inflamatorio agudo: Cursos cortos de corticosteroides orales o intraarticulares pueden ser apropiados. 1
Monitoreo si el uso de AINEs es inevitable
Si los AINEs deben usarse a pesar de ERC (situación excepcional), implementar protocolos estrictos:
- Creatinina sérica basal antes de iniciar terapia 1
- Monitoreo semanal de función renal durante las primeras 3 semanas 1, 4
- Monitoreo de potasio sérico, especialmente si hay uso concomitante de bloqueadores del SRAA 1
- Monitoreo de presión arterial más frecuente 1
- Discontinuar inmediatamente si la creatinina se duplica o si la TFG cae a <20 ml/min/1.73 m² 1
Errores comunes que deben evitarse
Los inhibidores COX-2 selectivos NO son más seguros: Producen la misma retención de sodio y deterioro renal que los AINEs no selectivos porque COX-2 se expresa constitutivamente en el riñón. 1
Uso de AINEs de venta libre sin supervisión: Los pacientes frecuentemente se automedican con ibuprofeno o naproxeno sin informar a sus médicos, socavando la terapia diurética y el control de la ERC. 1
Pacientes con cirrosis y ascitis: Tienen riesgo extremadamente alto de insuficiencia renal aguda, hiponatremia y resistencia diurética con AINEs y deben evitarlos completamente. 1
Pacientes en diálisis: Aunque el daño renal adicional es menos relevante, los AINEs aún causan retención de volumen, hipertensión, hiperkalemia y aumento de mortalidad cardiovascular. Deben evitarse salvo circunstancias excepcionales. 6