Fisiopatología y Manejo del Síndrome Nefrótico en Niños
Fisiopatología
El síndrome nefrótico resulta de la disfunción de la barrera de filtración glomerular, causando proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. 1
Mecanismos Patogénicos
Formas Inmunomediadas:
- Desregulación de células inmunes que producen factores circulantes que dañan la barrera de filtración glomerular 1
- Los linfocitos B juegan un papel fundamental, como lo demuestra la eficacia del rituximab (anti-CD20) 2
- Estos factores circulantes alteran los podocitos y la membrana basal glomerular, aumentando la permeabilidad a proteínas 1
Formas Genéticas:
- Hasta un tercio de los casos de síndrome nefrótico corticorresistente tienen origen monogénico 1
- Las mutaciones en genes de podocitos (como NPHS1, NPHS2, WT1) causan disfunción estructural directa de la barrera de filtración 1
- Los niños menores de 1 año tienen mayor probabilidad de causas genéticas definibles 3
Manejo Inicial del Síndrome Nefrótico
Tratamiento con Glucocorticoides - Primera Línea
Para el episodio inicial, administre prednisona oral 60 mg/m²/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) en dosis única diaria durante 4-6 semanas, seguido de prednisona en días alternos 40 mg/m² (máximo 40 mg) durante 2-5 meses con reducción gradual. 2, 3
Duración del Tratamiento:
- La guía KDIGO 2025 recomienda 8-12 semanas totales (4-6 semanas diarias + 4-6 semanas en días alternos) en lugar de las 24 semanas previas 2
- Esta reducción disminuye la toxicidad sin comprometer la eficacia 2
- Evidencia de alta calidad demuestra que 6 meses es más efectivo que 3 meses para reducir recaídas (RR 0.57; IC 95% 0.45-0.71) 4
- La duración mínima debe ser 12 semanas para reducir el riesgo de recaídas 3
Definición de Remisión:
- Proteinuria <1+ en tira reactiva durante 3 días consecutivos, o relación proteína/creatinina urinaria <200 mg/g (<20 mg/mmol) 3, 5
- Aproximadamente 93% de niños y 81% de adultos responden a esteroides 6
- El tiempo promedio de respuesta es 11 días en niños pero puede tardar hasta 16 semanas en adultos 6
Manejo de Recaídas
Recaídas Infrecuentes
Trate con prednisona 60 mg/m²/día (máximo 60 mg/día) hasta lograr remisión durante al menos 3 días consecutivos, luego cambie a prednisona en días alternos 40 mg/m² durante al menos 4 semanas. 7, 3
Definición de Recaída:
- Proteinuria ≥3+ en tira reactiva durante 3 días consecutivos, o relación proteína/creatinina urinaria ≥2000 mg/g (≥200 mg/mmol) 3
Síndrome Nefrótico Frecuentemente Recidivante (SNFR)
Para SNFR, trate las recaídas con prednisona diaria hasta remisión durante 3 días, seguido de prednisona en días alternos durante al menos 3 meses. 7, 3
Prevención de Recaídas:
- La guía KDIGO 2025 recomienda NO administrar rutinariamente glucocorticoides diarios durante infecciones respiratorias superiores para reducir el riesgo de recaída 2
- Este cambio se basa en el estudio PREDNOS2 que no demostró diferencias entre prednisolona y placebo 2
- En niños sin toxicidad por glucocorticoides, puede usarse prednisona/prednisolona en dosis bajas en días alternos para prevenir recaídas 2
Agentes Ahorradores de Esteroides
Para niños con SNFR que desarrollan efectos adversos graves relacionados con glucocorticoides y para todos los niños con síndrome nefrótico corticodependiente, prescriba agentes ahorradores de glucocorticoides para prevenir recaídas. 2, 7
Selección de Agentes según Fenotipo
KDIGO 2025 eliminó la distinción formal entre agentes de primera línea y alternativos, recomendando selección basada en el fenotipo clínico: 2
Para SNFR (sin corticodependencia):
- Ciclofosfamida oral: 2 mg/kg/día durante 8-12 semanas (dosis acumulativa máxima 168 mg/kg) 7, 2
- Levamisol: 2.5 mg/kg en días alternos durante al menos 12 meses 7, 2
- Estos agentes son preferibles en SNFR 2
Para Síndrome Nefrótico Corticodependiente:
- Micofenolato mofetil: 1200 mg/m²/día en dos dosis divididas durante al menos 12 meses 7, 2
- Rituximab: 1-4 dosis (datos insuficientes para recomendación específica de dosis) 2
- Inhibidores de calcineurina: ciclosporina o tacrolimus 2, 7
- Ciclofosfamida oral (en menor medida) 2
Consideraciones Importantes:
- Los pacientes deben estar idealmente en remisión con glucocorticoides antes de iniciar agentes ahorradores 2
- Continúe glucocorticoides durante 2 semanas después de iniciar agentes ahorradores 2
- En formas complicadas de SNFR o corticodependencia, el uso de micofenolato mofetil después de rituximab puede disminuir el riesgo de falla terapéutica 2
Evidencia de Eficacia
Ciclofosfamida y Clorambucil:
- Inducen remisiones a largo plazo en 25-70% de niños 6
- La toxicidad generalmente es leve y reversible, incluyendo depresión de médula ósea, cistitis hemorrágica, pérdida de cabello e infertilidad 6
- El riesgo de toxicidad gonadal se minimiza con dosis totales <200 mg/kg para ciclofosfamida 6
Micofenolato Mofetil:
- Reduce las tasas de recaída en 76.2% de pacientes con reducción ≥50% 8
- Permite reducción de dosis de prednisolona de 0.6 mg/kg/día a 0.3 mg/kg/día 8
- El tratamiento más allá de 12 meses mantiene bajas tasas de recaída y ahorro sostenido de esteroides 8
Inhibidores de Calcineurina:
- Ciclosporina (6 mg/kg/día inicialmente) produce remisiones completas en 85% de niños con corticodependencia 6
- En corticorresistencia, 67% de niños responden 6
Síndrome Nefrótico Corticorresistente (SNCR)
Use ciclosporina o tacrolimus como terapia de segunda línea inicial para niños con SNCR. 2
Protocolo de Tratamiento:
- No declare corticorresistencia hasta completar al menos 8 semanas de terapia adecuada con corticosteroides 5
- Realice biopsia renal en todos los niños con SNCR, excepto en casos de enfermedad secundaria conocida o casos familiares/sindrómicos 2
- Solicite pruebas genéticas lo antes posible, idealmente dentro del período de confirmación de 2 semanas 2
Duración del Tratamiento:
- Continue inhibidores de calcineurina durante mínimo 6 meses; suspenda si no se logra remisión parcial o completa 2
- Si se logra remisión parcial a los 6 meses, continúe durante mínimo 12 meses 2
- Considere descontinuar después de 12-24 meses en remisión completa para reducir riesgo de nefrotoxicidad 2
Rituximab en SNCR:
- Evidencia reciente sugiere que rituximab puede ayudar a lograr remisión en aproximadamente 30% de niños con SNCR resistente a inhibidores de calcineurina 2
- La evidencia sobre micofenolato mofetil en SNCR es muy limitada 2
Importancia de las Pruebas Genéticas:
- Las mutaciones de podocitos pueden responder a inhibidores de calcineurina u otras intervenciones, pero la gran mayoría no responderá 2
- Conocer esto puede justificar reducir la exposición del niño a medicamentos potencialmente tóxicos 2
Manejo del Edema Severo (Anasarca)
Administre diuréticos de asa (furosemida) como agente de primera línea para edema severo. 5
Medidas Adicionales:
- Restrinja el sodio dietético a <2.0 g/día para reducir la retención de líquidos 5
- Evite infusiones rutinarias de albúmina intravenosa; úselas solo si hay indicadores clínicos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, mala perfusión), no basándose únicamente en niveles séricos de albúmina 5
- Evite la administración de solución salina intravenosa, que puede empeorar el edema 5
Prevención de Infecciones
Administre vacuna antineumocócica (23-valente o conjugada) antes o temprano en la terapia inmunosupresora. 5
Vacunación Anual:
- Administre vacuna contra influenza anualmente a pacientes y contactos del hogar 5
Precaución:
- Los pacientes en terapia con corticosteroides pueden exhibir respuesta disminuida a toxoides y vacunas vivas o inactivadas debido a inhibición de la respuesta de anticuerpos 9
- Difiera la administración rutinaria de vacunas o toxoides hasta que se suspenda la terapia con corticosteroides si es posible 9
Monitoreo Durante el Tratamiento
Monitoree la proteinuria urinaria diariamente usando tira reactiva o relación proteína/creatinina en orina puntual para evaluar la respuesta al tratamiento. 5
Evaluación Regular:
- Evalúe la función renal regularmente, especialmente en pacientes que reciben inhibidores de calcineurina 7
- En niños tratados con corticosteroides, realice mediciones frecuentes de presión arterial, peso, estatura, presión intraocular y evaluación clínica para infección, alteraciones psicosociales, tromboembolismo, úlceras pépticas, cataratas y osteoporosis 9
Indicaciones para Biopsia Renal:
- Falla tardía en responder después de respuesta inicial a corticosteroides 7
- Alto índice de sospecha de patología subyacente diferente 7
- Disminución de la función renal en niños que reciben inhibidores de calcineurina 7
Trampas Comunes y Precauciones
Evite el uso diario prolongado de corticosteroides debido a efectos adversos significativos; cambie a terapia en días alternos tan pronto como se logre la remisión. 7, 3
Ciclofosfamida:
- No inicie ciclofosfamida hasta que el niño haya logrado remisión con corticosteroides 7, 2
- Evite segundos cursos de agentes alquilantes debido a toxicidad acumulativa 7
- Realice hemogramas completos semanales durante el tratamiento para evaluar leucopenia grave o supresión de médula ósea 2
Niños Menores de 1 Año:
- No trate con el régimen estándar sin evaluación adicional, ya que frecuentemente tienen formas genéticas de síndrome nefrótico 3, 2
Descontinuación de Esteroides:
- No descontinúe esteroides demasiado rápido, ya que esto aumenta el riesgo de recaída 3
Duración del Tratamiento:
- La duración del tratamiento de al menos 12 meses se recomienda típicamente para agentes ahorradores de corticosteroides 7
Efectos en el Crecimiento:
- Los pacientes pediátricos tratados con corticosteroides pueden experimentar disminución en su velocidad de crecimiento 9
- La velocidad de crecimiento puede ser un indicador más sensible de exposición sistémica a corticosteroides que algunas pruebas comúnmente usadas de función del eje HPA 9
- Monitoree el crecimiento lineal y titule a la dosis efectiva más baja 9
Pronóstico:
- Aproximadamente 80% de los niños experimentarán al menos una recaída, y 50% tendrán recaídas frecuentes o se volverán corticodependientes 3
- El síndrome nefrótico corticosensible no afecta la función renal, pero la mayoría tiene un curso recidivante que requiere ciclos repetidos de esteroides con efectos secundarios significativos 1
- El SNCR multirresistente a menudo conduce a insuficiencia renal y puede causar recaída después del trasplante renal 1