What is the appropriate dosage and monitoring for patients taking spironolactone for heart failure or hypertension?

Espironolactona: Dosificación y Monitoreo Apropiados

Dosis Inicial y Titulación

Para insuficiencia cardíaca, inicie espironolactona a 25 mg una vez al día si el potasio sérico es ≤5.0 mEq/L y la TFGe es >50 mL/min/1.73 m², con titulación a 50 mg diarios después de 4-8 semanas si se tolera bien. 1

• En pacientes con TFGe entre 30-50 mL/min/1.73 m², considere iniciar con 25 mg cada dos días debido al riesgo aumentado de hiperpotasemia 1
• La dosis promedio utilizada en el estudio RALES fue de 26 mg diarios, con la mayoría de pacientes tolerando 25 mg 1
• Para hipertensión esencial, la dosis inicial recomendada es de 25-100 mg diarios, administrados en dosis única o dividida, con titulación cada dos semanas 1
• Dosis mayores de 100 mg/día generalmente no proporcionan reducciones adicionales en la presión arterial 1

Contraindicaciones Absolutas

La espironolactona está contraindicada cuando la creatinina sérica es >2.5 mg/dL en hombres o >2.0 mg/dL en mujeres, TFGe <30 mL/min/1.73 m², o potasio sérico >5.0 mEq/L. 2

• Estas contraindicaciones son mandatorias según la American Heart Association y deben verificarse antes de iniciar el tratamiento 2
• En pacientes ancianos o con baja masa muscular, la creatinina sérica subestima la disfunción renal, requiriendo medición directa de TFGe o depuración de creatinina 2, 3

Protocolo de Monitoreo Obligatorio

Evaluación Basal

• Mida creatinina sérica y calcule TFGe (debe ser >30 mL/min/1.73 m²) 2
• Verifique potasio sérico (debe ser <5.0 mEq/L) 2
• En ancianos o pacientes con baja masa muscular, mida directamente la TFGe o depuración de creatinina 2

Monitoreo Temprano Intensivo

La American Heart Association recomienda verificar potasio y función renal a los 2-3 días después de iniciar, repetir a los 7 días, luego mensualmente durante los primeros 3 meses. 2

• La European Society of Cardiology sugiere monitoreo a la semana 1 y 4 después de iniciar o cambiar dosis 2, 3
• Después de alcanzar la dosis de mantenimiento, monitoree a los 1,2,3 y 6 meses 2

Vigilancia a Largo Plazo

• Después de los primeros 6 meses, monitoree cada 6 meses indefinidamente 2
• El monitoreo serial de electrolitos séricos y función renal es obligatorio cuando se usa espironolactona 2

Ajustes de Dosis por Deterioro de Función Renal

Si la creatinina aumenta a >220 μmol/L (2.5 mg/dL), reduzca la dosis de espironolactona a la mitad (25 mg en días alternos). 2, 3

• Si la creatinina aumenta a >310 μmol/L (3.5 mg/dL), suspenda inmediatamente la espironolactona 2, 3
• Estos umbrales son mandatorios según la European Society of Cardiology y deben seguirse estrictamente 2

Manejo de Hiperpotasemia

Si el potasio aumenta a >5.5 mEq/L, reduzca la dosis de espironolactona a la mitad, incluso si la creatinina está mejorando. 3

• La hiperpotasemia ocurre en 2-5% en ensayos clínicos, pero hasta 24-36% en la práctica clínica real 3
• En el estudio RALES, la incidencia de hiperpotasemia fue 5% con placebo, 13% con 25 mg, 20% con 50 mg, y 24% con 75 mg de espironolactona 4
• Los predictores de hiperpotasemia incluyen uso de IECA distintos de captopril, dosis altas de IECA, y elevación basal de creatinina o potasio 4

Interacciones Críticas con Diuréticos de Asa

Al iniciar espironolactona en pacientes que toman furosemida, reduzca la dosis de furosemida en 25-50% para minimizar deshidratación y alteraciones electrolíticas que podrían precipitar lesión renal aguda. 2, 5

• Esta recomendación proviene del American College of Cardiology y es crucial para prevenir complicaciones 2, 5
• Si aparecen signos de congestión durante la titulación, duplique la dosis de diurético en lugar de reducir la espironolactona 6

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Riesgo de Lesión Renal Aguda

• La European Society of Cardiology advierte explícitamente que la espironolactona puede causar empeoramiento de la función renal, lo cual fue poco común en ensayos controlados pero ocurre más frecuentemente en la práctica clínica ordinaria, especialmente en ancianos 2
• El deterioro de la función renal en la práctica real es significativamente mayor que en los ensayos clínicos debido a que RALES excluyó pacientes con creatinina basal >2.5 mg/dL 1

Combinaciones Peligrosas

Nunca combine rutinariamente IECA + ARA + antagonista de aldosterona, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal. 3

• Evite el uso concomitante de AINEs e inhibidores de COX-2, que pueden empeorar la función renal 3
• Hasta 2001, la combinación de diuréticos ahorradores de potasio e IECA se consideraba potencialmente peligrosa 6

Situaciones de Alto Riesgo

• Instruya a los pacientes para suspender espironolactona durante episodios de diarrea, deshidratación, o cuando se interrumpan los diuréticos de asa 3
• Las causas principales de insuficiencia renal aguda en pacientes con espironolactona e IECA son deshidratación (48%) e insuficiencia cardíaca en empeoramiento (36%) 7
• En un estudio de 25 casos de hiperpotasemia potencialmente mortal, la edad promedio fue 74 años, el potasio sérico fue 7.7 mEq/L, y 68% requirió hemodiálisis 7

Poblaciones Especiales

Pacientes Ancianos

• Los pacientes ≥75 años recibieron dosis medianas de aproximadamente 20 mg/día en TOPCAT, con tasas de discontinuación del 30% durante el primer año 8
• La edad avanzada es un factor de riesgo para hiperpotasemia severa y debe considerarse con precaución 7

Insuficiencia Cardíaca Avanzada

• En insuficiencia cardíaca NYHA clase III/IV, dosis de 50-200 mg pueden ser necesarias para producir natriuresis 9
• Un estudio de 18 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada mostró que dosis aumentadas (50-200 mg) fueron generalmente seguras durante 738 semanas-paciente, aunque 3 pacientes requirieron suspensión por aumento de creatinina 9
• En insuficiencia cardíaca severa, algunos pacientes pueden requerir dosis más altas, pero esto debe hacerse bajo supervisión especializada con monitoreo intensivo. 6, 9

Diabetes y Disfunción Renal

• La combinación de IECA y espironolactona debe considerarse con precaución extrema en pacientes con insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada, insuficiencia cardíaca en empeoramiento, y riesgo de deshidratación 7
• Una dosis diaria de espironolactona de 25 mg no debe excederse en estos pacientes de alto riesgo. 7

Estrategia de Dosis Bajas

En pacientes que no toleran dosis objetivo, una estrategia de dosis bajas debe preferirse a suspender el tratamiento completamente. 8

• El análisis de TOPCAT mostró que la espironolactona redujo el resultado primario de hospitalización por insuficiencia cardíaca/muerte cardiovascular sin heterogeneidad significativa entre subgrupos, incluso a dosis más bajas 8
• La discontinuación de espironolactona se asoció con un riesgo 2-4 veces mayor de eventos subsecuentes 8
• Dosis de 12.5-25 mg diarios coadministradas con terapia convencional son relativamente seguras (siempre que se monitoreen los niveles de potasio sérico) y efectivas para bloquear los efectos de la aldosterona 4