What does the evidence say about the use of hemodynamic monitoring with gasometric variables in critically ill patients or those undergoing major surgery?

Monitoreo Hemodinámico con Variables Gasométricas en Pacientes Críticos

Recomendación Principal

El análisis de gases arteriales debe realizarse en todos los pacientes críticamente enfermos como parte integral del monitoreo hemodinámico, especialmente en aquellos con shock, hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), o que requieren vasopresores, ya que proporciona información esencial sobre oxigenación, ventilación, estado ácido-base y perfusión tisular que no puede obtenerse mediante oximetría de pulso sola. 1, 2

Indicaciones Clase I para Gasometría Arterial en Monitoreo Hemodinámico

Pacientes Críticos con Inestabilidad Hemodinámica

• Todos los pacientes críticamente enfermos requieren medición de gases arteriales para evaluar oxigenación, ventilación y estado ácido-base 1, 2
• En pacientes con shock, hipotensión o en terapia con vasopresores, la muestra inicial debe obtenerse de una fuente arterial (no venosa ni capilar) para guiar decisiones clínicas inmediatas 1, 3, 2
• Los gases arteriales deben verificarse en cualquier paciente con deterioro inesperado de la saturación de oxígeno (caída ≥3%) o aumento de la disnea 1

Integración con Otros Parámetros Hemodinámicos

• El monitoreo hemodinámico debe combinar múltiples parámetros, no solo variables gasométricas aisladas, para una evaluación completa de la perfusión 4
• Durante cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar, se recomienda análisis de gases arteriales a intervalos regulares o medición continua 1
• La saturación venosa de oxígeno (SvO2) y el hematocrito deben monitorizarse continuamente durante bypass cardiopulmonar 1

Variables Gasométricas Clave y Su Interpretación Hemodinámica

Oxigenación (PaO2 y SaO2)

• La PaO2 <60 mmHg o SpO2 <90% requiere inicio inmediato de oxigenoterapia 1, 5
• Una saturación de oxígeno normal no descarta alteraciones ácido-base significativas o hipercapnia 2
• La oximetría de pulso sola es insuficiente; la gasometría arterial proporciona información crítica sobre PaO2, PaCO2 y pH que no puede obtenerse mediante oximetría 2

Estado Ácido-Base y Perfusión Tisular

• El lactato elevado (>2 mmol/L) indica hipoperfusión tisular y requiere reanimación agresiva con 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 1, 5
• La acidosis metabólica (HCO3- <22 mEq/L con pH bajo) en pacientes críticos sugiere sepsis, insuficiencia renal o shock 5
• En shock séptico, la presión arterial media (PAM) debe mantenerse ≥65 mmHg, aunque pacientes con hipertensión crónica previa pueden beneficiarse de PAM más alta (75-85 mmHg) para reducir necesidad de terapia de reemplazo renal 1

Ventilación (PaCO2)

• La acidosis respiratoria (PaCO2 >45 mmHg con pH bajo) puede indicar falla respiratoria que requiere soporte ventilatorio 2, 5
• Los gases arteriales deben verificarse dentro de 60 minutos después de iniciar oxigenoterapia y dentro de 60 minutos de cualquier cambio en la concentración de oxígeno inspirado en pacientes con riesgo de falla respiratoria hipercápnica 1, 2

Calidad Metodológica: Jerarquía de Sitios de Muestreo

Priorización de Sitios de Muestreo

En pacientes críticamente enfermos, debe establecerse una jerarquía de sitios de muestreo que priorice muestras arteriales o venosas sobre muestras capilares 3:

1. Muestras arteriales: más similares a valores de laboratorio o analizador de gases en muestras pareadas 3
2. Muestras venosas: aceptables en situaciones específicas con precauciones adecuadas 3
3. Muestras capilares: no deben usarse en pacientes críticamente enfermos 3

Consideraciones Técnicas para Precisión

• Usar únicamente solución salina al 0.9% (con o sin heparina) para lavado de línea arterial 3
• Descartar adecuadamente el volumen de espacio muerto antes de tomar la muestra para evitar contaminación 3
• Evitar contaminación de líquido IV que infunde a través de catéter multilumen al usar muestras venosas 3
• Usar anestesia local para todas las muestras de gasometría arterial excepto en emergencias 1, 2

Aplicaciones Específicas en Diferentes Contextos Críticos

Sepsis y Shock Séptico

• La presión venosa central (PVC) sola no debe usarse para guiar reanimación con líquidos ya que su capacidad para predecir respuesta a líquidos es limitada 1
• Las medidas dinámicas (variación de presión de pulso, elevación pasiva de piernas) tienen mejor precisión diagnóstica para predecir respuesta a líquidos: sensibilidad 0.72 y especificidad 0.91 1
• Los gases arteriales deben evaluarse junto con lactato arterial para guiar reanimación en sepsis 1

Cirugía Mayor y Bypass Cardiopulmonar

• Se recomienda monitoreo de presión arterial latido a latido mediante canulación intraarterial antes de la inducción anestésica en pacientes ancianos para prevenir hipotensión significativa 1
• Durante bypass cardiopulmonar, el análisis de gases arteriales debe realizarse a intervalos regulares para monitorear oxigenación y estado ácido-base 1
• El monitoreo continuo de SvO2 y hematocrito está recomendado durante bypass cardiopulmonar 1

Pacientes con ECMO

• En pacientes con ECMO, las muestras de gasometría arterial deben obtenerse de línea arterial radial derecha ya que representa mejor la perfusión cerebral 2
• Los gases arteriales ayudan a identificar "síndrome de Arlequín" en VA-ECMO donde ocurre oxigenación diferencial entre cuerpo superior e inferior 2

Limitaciones y Trampas Comunes

Errores de Interpretación

• Una saturación de oxígeno normal no descarta alteraciones ácido-base significativas o hipercapnia 2
• La oximetría de pulso aparecerá normal en pacientes con PO2 normal pero pH o PCO2 anormal 2
• Las mediciones estáticas de presiones o volúmenes cardíacos (como PVC) tienen capacidad limitada para predecir respuesta a líquidos 1

Consideraciones en Poblaciones Especiales

• En pacientes ancianos con aorta poco distensible, el monitoreo de gasto cardíaco mediante Doppler puede sobreestimar el gasto cardíaco y resultar en reanimación con líquidos insuficiente 1
• En cetoacidosis diabética, la medición de potasio es urgentemente necesaria antes de iniciar infusión de insulina, haciendo aceptables los resultados del analizador de gases para toma de decisiones inicial 3
• La terapia con insulina debe retrasarse hasta que la concentración de potasio se restaure a ≥3.3 mEq/L para evitar arritmias 3

Algoritmo de Decisión Basado en Hallazgos Gasométricos

Si Acidosis Metabólica con Lactato Elevado:

• Iniciar reanimación con 30 mL/kg de cristaloides en 3 horas 1, 5
• Administrar antibióticos empíricos intravenosos si hay sospecha de sepsis 5
• Reevaluar respuesta hemodinámica con medidas dinámicas 1

Si Hipoxemia (PaO2 <60 mmHg):

• Iniciar oxígeno suplementario inmediatamente para mantener SpO2 >90% 1, 5
• Repetir gasometría arterial dentro de 60 minutos 1, 2
• Considerar causas cardíacas versus pulmonares de insuficiencia respiratoria 2

Si Acidosis Respiratoria Progresiva:

• Considerar ventilación no invasiva si pH <7.35 con PaCO2 elevado 5
• Evaluar para intubación si hay deterioro del estado mental o fatiga respiratoria 5
• Monitorear continuamente hasta estabilización 1

Evidencia de Mayor Calidad Metodológica

Los estudios de mayor calidad metodológica provienen de:

1. Guías de la Surviving Sepsis Campaign 2016 1: Ensayo multicéntrico que demostró que dirigir PAM a 65 mmHg versus 85 mmHg no cambió mortalidad a 28 días (36.6% vs 34.0%) ni a 90 días (43.8% vs 42.3%)

2. Guías EACTS/EACTAIC/EBCP 2024 1: Recomendaciones Clase I para monitoreo continuo de SvO2, hematocrito y análisis de gases arteriales durante bypass cardiopulmonar

3. Guías BTS 2017 1: Evidencia Grado A para uso de anestesia local en gasometrías arteriales y Grado D para indicaciones específicas de análisis de gases en pacientes críticos

El monitoreo hemodinámico con variables gasométricas debe acoplarse a protocolos de tratamiento que hayan demostrado efectivamente mejorar resultados, ya que el monitoreo per se no es una herramienta terapéutica 6. La utilidad de los sistemas de monitoreo debe evaluarse no solo por la precisión de sus mediciones, sino por su capacidad de afectar positivamente los resultados del paciente 6.