Tratamiento de Infección del Torrente Sanguíneo por Klebsiella pneumoniae Relacionada con Hemodiálisis
Para una infección del torrente sanguíneo por Klebsiella pneumoniae relacionada con catéter de hemodiálisis, debe remover el catéter inmediatamente e iniciar terapia antibiótica sistémica con cefalosporinas de tercera o cuarta generación (preferiblemente ceftazidima o ceftriaxona) por 10-14 días, evitando aminoglucósidos debido al riesgo de ototoxicidad irreversible. 1
Manejo Inmediato del Catéter
La remoción del catéter es obligatoria para infecciones por bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae en catéteres de hemodiálisis. 2 Las guías de la Infectious Diseases Society of America son explícitas: los catéteres temporales deben removerse inmediatamente cuando hay infección del torrente sanguíneo por gramnegativos. 2
Opciones de Manejo del Catéter:
- Remover el catéter infectado e insertar uno nuevo temporal en un sitio anatómico diferente (opción preferida). 2
- NO realizar intercambio sobre guía metálica a menos que absolutamente no existan sitios alternativos disponibles. 2
- El uso de antibióticos intravenosos solos sin remoción del catéter tiene una tasa de falla 5 veces mayor comparado con la remoción del catéter. 1
Consideración Especial para Catéteres Tunelizados de Largo Plazo:
Si el paciente tiene un catéter tunelizado de largo plazo (no temporal) y la infección es no complicada, existe la opción de retener el catéter con terapia de bloqueo antibiótico más antibióticos sistémicos por 3 semanas, dado que las tasas de éxito para gramnegativos son del 87-100%. 1 Sin embargo, esta estrategia requiere:
- Ausencia de infección del sitio de salida o túnel 1
- Resolución de síntomas en 2-3 días de terapia antibiótica 1
- Sin evidencia de infección metastásica 1
Selección y Dosificación de Antibióticos
Terapia Empírica Inicial:
Iniciar vancomicina más cobertura para gramnegativos inmediatamente mientras se esperan resultados de susceptibilidad. 2 Para pacientes en hemodiálisis, las cefalosporinas son preferidas sobre aminoglucósidos porque estos últimos conllevan riesgo sustancial de ototoxicidad irreversible. 1, 3
Antibióticos Específicos para Klebsiella pneumoniae:
Cefalosporinas de tercera o cuarta generación son el tratamiento de elección:
- Ceftazidima: Dosificación después de cada sesión de diálisis (características farmacocinéticas ideales). 1
- Ceftriaxona: No afectada por diálisis, puede administrarse sin ajuste. 1
- Cefazolina: Dosificación validada después de cada diálisis disponible. 1
Esquemas de Dosificación Específicos:
- Vancomicina: Dosis de carga de 20 mg/kg (peso real), luego 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión de diálisis subsecuente. 3
- Evitar aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina) por riesgo de ototoxicidad irreversible. 1, 3
Consideraciones para Resistencia:
- Si se aísla Klebsiella productora de carbapenemasas (KPC), considerar ceftazidima/avibactam con ajuste renal apropiado, aunque la reducción de dosis se asocia independientemente con mayor mortalidad. 4
- Para cepas pan-resistentes, se ha reportado éxito con colistina más doble carbapenem en curso corto. 5
Duración del Tratamiento
Infección No Complicada:
10-14 días después de la remoción del catéter. 1, 2
Infección Complicada:
- Bacteremia persistente >72 horas: 4-6 semanas. 1, 2
- Trombosis séptica o endocarditis: 4-6 semanas. 1
- Osteomielitis: 6-8 semanas. 1, 3
Monitoreo Obligatorio
Obtener hemocultivos de seguimiento 72 horas después de iniciar terapia para documentar aclaramiento de la bacteremia. 2 Si los cultivos permanecen positivos a las 72 horas, esto indica falla terapéutica y requiere:
- Terapia extendida (4-6 semanas). 2
- Evaluación para infección metastásica (ecocardiograma, imágenes). 1
Hemocultivos de vigilancia 1 semana después de completar el curso antibiótico si el catéter fue retenido. 1 Si son positivos, remover el catéter y colocar uno nuevo después de obtener cultivos negativos. 1
Criterios de Hospitalización
La hospitalización está indicada solo para pacientes con sepsis severa o infección metastásica. 1 Una proporción sustancial de pacientes en diálisis con infección relacionada a catéter pueden tratarse exitosamente en forma ambulatoria. 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar antibióticos solos sin manejo del catéter: La recurrencia de bacteremia ocurre en la mayoría de pacientes una vez completado el curso antibiótico. 1
- No usar aminoglucósidos en pacientes en diálisis: Riesgo sustancial de ototoxicidad irreversible. 1, 3
- No subestimar el riesgo de infecciones metastásicas: Las infecciones por Klebsiella en hemodiálisis pueden complicarse con endocarditis, émbolos sépticos pulmonares y trombosis séptica. 1, 6
- Vigilar la fístula arteriovenosa como fuente oculta: Puede ser fuente insidiosa de septicemia persistente. 6
- Ajustar dosis de ceftazidima/avibactam cuidadosamente: La reducción de dosis se asocia independientemente con mayor mortalidad (HR 4.47). 4
Consideraciones Especiales de Control de Infecciones
- El paciente debe usar mascarilla quirúrgica durante la remoción del catéter. 7
- El personal de salud debe usar guantes y mascarilla quirúrgica o careta facial. 7
- Monitorear infección post-remoción en el sitio como complicación potencial. 7
- Los centros de hemodiálisis ambulatorios son ambientes óptimos para colonización con patógenos multirresistentes, incluyendo cepas productoras de NDM. 8