Tratamiento del Dolor por Secuelas de EVC (Evento Vascular Cerebral)
Recomendación Principal
Para el dolor neuropático por secuelas de EVC, los opioides representan la opción farmacológica más apropiada cuando el dolor es severo y refractario, utilizando la dosis más baja efectiva por el menor tiempo posible, con preferencia por formulaciones de liberación sostenida como parches de fentanilo o buprenorfina en pacientes con función renal comprometida. 1
Enfoque Algorítmico del Tratamiento
Primera Línea: Terapia No-Opioide
- Acetaminofén (paracetamol) es seguro y bien tolerado para dolor leve a moderado, siendo la opción inicial preferida antes de escalar a otros agentes 1, 2
- Utilice dosis reducidas en pacientes con enfermedad hepática avanzada, desnutrición o trastorno por consumo de alcohol 2
- El acetaminofén aparece seguro en pacientes con secuelas de EVC que frecuentemente tienen comorbilidades cardiovasculares 1
Consideraciones Críticas sobre AINEs
Los AINEs deben evitarse en pacientes con secuelas de EVC debido a que:
- Aumentan la retención de líquidos y el riesgo de empeoramiento de insuficiencia cardíaca 1
- Incrementan la tensión renal, especialmente en pacientes que toman diuréticos de asa e inhibidores de la ECA (común en población post-EVC) 1
- Los AINEs no deben iniciarse y deben suspenderse durante la hospitalización por eventos cardiovasculares debido al riesgo aumentado de eventos adversos cardíacos mayores 1
Segunda Línea: Agentes Neuropáticos
Para el componente neuropático del dolor post-EVC:
- Gabapentinoides (gabapentina) pueden ser útiles para dolor neuropático, reduciendo potencialmente el uso de opioides 1
- Los antidepresivos tricíclicos pueden considerarse, aunque la evidencia específica en EVC es limitada 1
- Estos agentes son particularmente relevantes dado que el dolor post-EVC frecuentemente tiene características neuropáticas 1
Tercera Línea: Terapia con Opioides
Cuando el dolor persiste a pesar de terapia no-opioide:
Selección del opioide según función renal:
- En pacientes con función renal severamente comprometida (común post-EVC), prefiera metadona, buprenorfina o fentanyl por su perfil metabólico más seguro 1
- Estos opioides evitan la acumulación de metabolitos activos que pueden causar toxicidad 1
Vías de administración:
- Parches de opioides ofrecen analgesia de liberación sostenida y pueden retirarse atraumáticamente 1
- Opioides subcutáneos mediante bomba de infusión para dolor severo refractario 1
- Morfina tópica en hidrogel puede aplicarse directamente en áreas dolorosas específicas 1
Principios de prescripción:
- Use la dosis más baja efectiva por la duración más corta posible 1
- Los datos sobre uso a largo plazo de opioides en dolor crónico no oncológico son mixtos y muy limitados en pacientes con secuelas de EVC 1
- Balance cuidadosamente el riesgo de efectos secundarios y adicción 1
Opciones Tópicas Complementarias
Para dolor localizado:
- Parches de lidocaína 5% pueden proporcionar analgesia local sin absorción sistémica significativa 1
- Aplique hasta 3 parches por 12-24 horas en áreas afectadas 1
- Más efectivos que gel o ungüento de lidocaína debido a liberación gradual 1
Trampas Comunes a Evitar
- No use AINEs en pacientes con antecedentes de EVC debido a riesgos cardiovasculares y renales 1
- Evite morfina en pacientes con disfunción renal severa - prefiera fentanyl o buprenorfina 1
- No subestime el componente neuropático del dolor post-EVC - considere gabapentinoides tempranamente 1
- Monitoree la función renal antes de iniciar cualquier analgésico, especialmente en población post-EVC 1
Enfoque Multidisciplinario
Para dolor severo, refractario o incapacitante:
- Considere referencia a un centro integral de rehabilitación del dolor 1
- El apoyo psicológico es vital para ayudar al paciente a ajustarse a las secuelas del EVC y comunicar preocupaciones 1
- La terapia física y ocupacional complementan el manejo farmacológico 1
Divergencias en la Evidencia
La evidencia específica para dolor por secuelas de EVC es limitada. Las recomendaciones se extrapolan de guías de manejo de dolor en insuficiencia cardíaca 1 y dolor crónico no oncológico 2, 3, dado que los pacientes post-EVC comparten perfiles de comorbilidad similares (enfermedad cardiovascular, disfunción renal, polifarmacia). La precaución con AINEs es consistente en todas las guías cardiovasculares 1, mientras que el uso juicioso de opioides para dolor severo refractario tiene respaldo cuando otras medidas fallan 1.