Ja, het is normaal dat uw patiënt tussen dag 1 tot 5 extra angst ervaart na dosisverlaging van Cipramil
De verhoogde angst die uw patiënt nu ervaart op dag 3 na dosisverlaging is een verwacht onttrekkingsverschijnsel dat typisch binnen 5-7 dagen zou moeten verbeteren, niet een teken dat lagere medicatiespiegels minder bijwerkingen geven. 1
Waarom gebeurt dit?
De logica "minder medicatie = minder bijwerkingen" klopt niet bij SSRI-dosisverlaging. Wat hier gebeurt is het volgende:
Onttrekkingsverschijnselen treden op bij dosisverlaging van SSRI's, zelfs bij geleidelijke verlagingen, en manifesteren zich vaak als angst, agitatie, prikkelbaarheid en duizeligheid 1
Deze symptomen zijn over het algemeen zelflimiterend - ze verbeteren meestal vanzelf binnen enkele dagen tot een week 1
De FDA-richtlijnen bevestigen dat bij stopzetting of dosisverlaging van citalopram specifiek angst kan optreden als onttrekkingsverschijnsel 1
Waarom niet bij steady state?
Uw vraag over steady state is belangrijk:
Steady state gaat over therapeutische effecten, niet over onttrekkingsverschijnselen - de patiënt zal inderdaad een nieuwe steady state bereiken op 32 mg, maar dat proces duurt 5-7 dagen 2
De eerste 5-7 dagen zijn de kritieke periode waarin het lichaam zich aanpast aan de lagere serotoninespiegels 1
Na dag 5-7 zou de angst moeten afnemen naarmate de nieuwe steady state wordt bereikt 2
Belangrijke context voor deze specifieke patiënt
Er is hier een complicerende factor:
Uw patiënt zat slechts 10 dagen op 40 mg - dit is een zeer korte periode 2
De verhoging naar 40 mg was mogelijk te snel - bij SSRI's zoals citalopram wordt aanbevolen om dosisaanpassingen met intervallen van minimaal 1-2 weken te maken 3, 1
Dit verklaart waarom u nu verlaagt - waarschijnlijk had de patiënt bijwerkingen (gedragsactivatie/agitatie) op 40 mg 3
Wat te verwachten en te doen
Verwacht tijdlijn:
- Dag 1-5: Verhoogde angst (onttrekkingsverschijnselen) - dit is waar uw patiënt nu zit 1
- Dag 5-7: Symptomen beginnen te verbeteren 3, 1
- Week 2-4: Nieuwe steady state bereikt, angst zou moeten stabiliseren 2
Actieplan:
Monitor de patiënt nauwlettend gedurende de eerste 5-7 dagen na dosisverlaging 3
Als de symptomen ondraaglijk zijn, overweeg dan tijdelijk terug te gaan naar 40 mg en daarna langzamer te verlagen (bijvoorbeeld 2 mg per week in plaats van 8 mg ineens) 1
Als de symptomen draaglijk zijn, blijf op 32 mg en wacht tot dag 7 - de angst zou moeten verminderen 3, 1
Informeer de patiënt en familie dat deze verhoogde angst tijdelijk is en een normaal onderdeel van dosisverlaging 3
Belangrijke valkuilen
Verwar dit niet met gedragsactivatie door te hoge dosis - gedragsactivatie treedt op bij dosisverhoging en verbetert snel bij dosisverlaging, terwijl onttrekkingsverschijnselen optreden bij dosisverlaging en enkele dagen aanhouden 3
Wacht niet te lang met handelen als symptomen ernstig zijn - bij ernstige onttrekkingsverschijnselen kan tijdelijke terugkeer naar de vorige dosis nodig zijn, gevolgd door langzamere verlaging 1
De FDA beveelt aan om dosisverlaging geleidelijk te doen - abrupte verlaging verhoogt het risico op ernstige onttrekkingsverschijnselen 1
Voor de toekomst
Bij volgende dosisaanpassingen: gebruik kleinere stappen (bijvoorbeeld 4 mg per keer in plaats van 8 mg) met intervallen van 1-2 weken 3, 1
Citalopram heeft een relatief korte halfwaardetijd vergeleken met andere SSRI's, wat betekent dat onttrekkingsverschijnselen sneller kunnen optreden maar ook sneller verdwijnen 2