Why is the patient's anxiety increasing while tapering off citalopram (Cipramil)?

Waarom neemt de angst toe tijdens het afbouwen van citalopram?

De toegenomen angst die je patiënte ervaart na 3 dagen afbouwen is zeer waarschijnlijk een discontinuatiesyndroom (onttrekkingsverschijnsel), niet een terugkeer van de oorspronkelijke angststoornis. Dit is een cruciaal onderscheid dat vaak wordt gemist in de klinische praktijk.

Het mechanisme achter toegenomen angst bij afbouwen

Discontinuatiesyndroom versus terugval

• Angst is een kernsymptoom van citalopram-discontinuatie, samen met prikkelbaarheid, agitatie, duizeligheid, misselijkheid en sensorische stoornissen 1
• Het FDA-label waarschuwt expliciet dat deze symptomen kunnen optreden bij dosisverlagingen, niet alleen bij volledig stoppen 1
• De timing is cruciaal: discontinuatiesymptomen verschijnen typisch binnen 1-3 dagen na dosisverlaging, precies wat je nu ziet 2

Waarom medicatie "eruit" ≠ minder bijwerkingen

Je vraag over of medicatie eruit = minder bijwerkingen raakt een fundamenteel misverstand:

• Het tegenovergestelde is waar tijdens afbouwen: wanneer citalopram uit het systeem verdwijnt, ontstaan er juist nieuwe symptomen door neuroadaptatie 1
• Het brein heeft zich aangepast aan de verhoogde serotonerge activiteit; bij verlaging moet het opnieuw aanpassen 2
• Receptor-occupatie variatie: recente analyse toont dat zelfs kleine dosiswisselingen leiden tot grote schommelingen in receptor-bezetting, wat onttrekkingssymptomen triggert 3

Waarom dit specifiek problematisch is na slechts 10 dagen verhoging

De paradox van korte verhogingsperiodes

• Hoewel 10 dagen relatief kort lijkt, heeft het brein zich al aangepast aan de hogere serotonine-spiegel 4
• Citalopram heeft een relatief korte halfwaardetijd vergeleken met andere SSRI's, waardoor het gevoeliger is voor onttrekkingsverschijnselen 2
• De angst die ze nu voelt is waarschijnlijk niet haar oorspronkelijke angst, maar een nieuw symptoom veroorzaakt door de daling 2

Wat te doen: Praktisch stappenplan

Stap 1: Herken dit als discontinuatiesyndroom

• Niet interpreteren als terugval - dit is een veelgemaakte fout die leidt tot onnodige langdurige medicatie 2
• De symptomen zijn typisch zelfbeperkend als je de juiste aanpak volgt 1

Stap 2: Beslisboom voor management

Optie A: Als symptomen mild tot matig zijn

• Vertragen van de afbouw, niet omkeren: pauzeer op de huidige dosis (32.5 mg) voor 1-2 weken 2
• Monitor intensief (wekelijks contact) 5
• Ondersteun met niet-farmacologische interventies voor angst 2

Optie B: Als symptomen ernstig/ondraaglijk zijn

• Overweeg terugkeren naar 40 mg, maar dit is je laatste optie 2
• Je bezwaar over "te veel wisselen" is terecht, maar ernstige onttrekkingssymptomen rechtvaardigen dit soms 6
• Daarna een veel langzamere afbouw: 10% per maand of langzamer 6

Optie C: Mijn aanbeveling voor deze specifieke situatie

• Pauzeer de afbouw op 32.5 mg voor minimaal 1 week 2
• Leg uit dat dit onttrekkingsverschijnselen zijn, niet terugval van haar oorspronkelijke probleem 2
• Als symptomen na 1 week stabiliseren: hervat afbouw met kleinere stappen (bijv. 2.5 mg per 2 weken) 2
• Als symptomen na 1 week verergeren: overweeg dan pas terugkeer naar 40 mg 6

Cruciale valkuilen om te vermijden

Valkuil 1: Onttrekking verwarren met terugval

• Dit is de meest voorkomende fout: discontinuatiesyndroom wordt gediagnosticeerd als depressie-terugval, leidend tot onnodige langdurige medicatie 2
• Timing is de sleutel: echte terugval komt meestal weken tot maanden later, niet binnen dagen 2

Valkuil 2: Te snelle afbouw na korte verhogingsperiode

• Zelfs na 10 dagen verhoging heeft het systeem zich aangepast 4
• De afbouwsnelheid moet aangepast worden aan de gevoeligheid van de patiënt, niet aan de duur van de verhoging 6

Valkuil 3: Alternate-day dosing overwegen

• Nooit om-de-dag doseren bij afbouwen: dit veroorzaakt extreme receptor-occupatie schommelingen en ernstige onttrekkingsverschijnselen 3
• Dagelijkse dosering met kleinere verlagingen is superieur 3

Communicatie met de patiënte

Wat uit te leggen

• "De toegenomen angst komt door het afbouwen zelf, niet omdat je oorspronkelijke probleem terugkomt" 2
• Dit is een normaal, voorspelbaar fenomeen bij citalopram-verlaging 1
• Het betekent niet dat ze de medicatie voor altijd nodig heeft 2
• Met een langzamere aanpak kunnen deze symptomen geminimaliseerd worden 6

Geruststelling

• Deze symptomen zijn tijdelijk en beheersbaar 1
• Jullie kunnen de afbouwsnelheid aanpassen aan haar tolerantie 6
• Intensieve monitoring en ondersteuning tijdens dit proces 5

Specifieke aanbeveling voor jouw casus

Gezien dat ze nu meer angst heeft dan vóór de verhoging, en het pas 3 dagen geleden is:

• Stabiliseer op 32.5 mg voor 7-10 dagen 2
• Dagelijks kort contact (telefonisch kan) om symptomen te monitoren 6
• Als na 7-10 dagen de angst niet vermindert tot acceptabel niveau: overweeg terugkeer naar 40 mg en plan een veel geleidelijker afbouw (2.5 mg per 2-4 weken) 2
• Als wel stabiliseert: hervat afbouw met 2.5 mg stappen elke 2 weken 2

De sleutel is: onttrekkingssymptomen signaleren de noodzaak om de afbouw verder te vertragen, niet om op te geven 6.