What to do with a patient experiencing increased anxiety after reducing citalopram (Celexa) from a recently increased dose, 10 days after the increase?

Verhoogde Angst na Citalopram Dosisreductie: Behandelstrategie

Direct Antwoord

De verhoogde angst op dag 3 na verlaging van citalopram is waarschijnlijk een discontinuatiesyndroom, niet een terugkeer van onderliggende angst, en vereist een langzamere afbouwschema met mogelijke symptomatische behandeling met clonidine of tijdelijke dosisverhoging terug naar het vorige niveau.

Farmacologische Context

De timing en presentatie zijn klassiek voor SSRI-discontinuatiesyndroom:

• Citalopram heeft een halfwaardetijd van ongeveer 35 uur, wat betekent dat na 3 dagen (72 uur) ongeveer 75-80% uit het lichaam is, precies zoals je verwacht 1
• Discontinuatiesyndroom manifesteert zich typisch binnen 1-7 dagen na dosisverlaging of stopzetting, met symptomen zoals angst, irritabiliteit, duizeligheid, hoofdpijn en agitatie 1
• Citalopram, sertraline en vooral paroxetine zijn bekende veroorzakers van discontinuatiesyndroom bij gemiste doses of acute stopzetting 2

Waarom Dit Geen Terugkeer van Onderliggende Angst Is

De patiënt zat slechts 10 dagen op de verhoogde dosis - dit is cruciaal:

• Steady state voor citalopram wordt bereikt na 1-2 weken, dus de patiënt had net steady state bereikt 3
• Therapeutische effecten van SSRI's op angst manifesteren zich pas na 2-4 weken, dus de verhoogde dosis had nog geen volledige therapeutische werking 4, 5
• De angst is ERGER dan voorheen, wat wijst op een actief onttrekkingsproces, niet op terugkeer naar baseline 1

Onmiddellijke Behandelstrategie

Stap 1: Stabiliseer de Patiënt

Keer terug naar de vorige dosis (7.5 mg) onmiddellijk om het discontinuatiesyndroom te stoppen:

• Symptomen van discontinuatiesyndroom verdwijnen typisch binnen 24-48 uur na herstel van de vorige dosis 1
• Dit is geen falen - dit is het voorkomen van onnodige morbiditeit 2

Stap 2: Implementeer Een Veel Langzamer Afbouwschema

De afbouw was te snel - hier is het correcte protocol:

• Verlaag met maximaal 10% van de HUIDIGE dosis elke 1-2 weken voor korterwerkende SSRI's zoals citalopram 2
• Voor deze patiënt betekent dit: vanaf 7.5 mg, verlaag met 0.75 mg (10%) elke 1-2 weken 2
• Elke nieuwe dosis moet 90% zijn van de vorige dosis, niet een rechte lijn naar nul 2
• De afbouw kan maanden duren - dit is normaal en veilig 2

Stap 3: Symptomatische Behandeling Indien Nodig

Als de patiënt niet wil terugkeren naar 7.5 mg:

• Clonidine 0.1 mg 1-2x daags kan discontinuatiesymptomen behandelen zonder de afbouw te stoppen 2
• Zeer kleine dosisverlagingen (5% in plaats van 10%) kunnen angst verminderen en vertrouwen opbouwen 2
• Wekelijkse beoordeling tijdens afbouw is essentieel 4

Alternatieve Overweging: Buspiron Toevoegen

Als de onderliggende angst problematisch blijft na stabilisatie:

• Buspiron 5 mg 2x daags kan veilig worden toegevoegd aan citalopram voor extra angstcontrole 4
• Titreer met 5 mg elke 5-7 dagen tot 15-30 mg/dag verdeeld over 2 doses 4
• Buspiron vereist 2-4 weken voor therapeutisch effect - het is geen acute oplossing 4
• Buspiron veroorzaakt geen sedatie, cognitieve stoornissen of valrisico 4

Kritieke Valkuilen Om Te Vermijden

Abrupte stopzetting of grote dosisreducties zijn onaanvaardbare medische zorg, behalve in extreme gevallen zoals bevestigde diversion 2:

• Plotselinge stopzetting van SSRI's is niet meer geschikt dan plotselinge stopzetting van antihypertensiva 2
• De meest voorkomende reden voor falen is stopzetting vóór het therapeutische venster 4
• Patiënten moeten worden ingelicht dat onttrekkingssymptomen veilig kunnen worden behandeld en geen reden zijn voor paniek 2

Monitoring Parameters

Tijdens de afbouw, beoordeel wekelijks:

• Angstsymptomen en agitatieniveaus 4
• Andere discontinuatiesymptomen: duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, paresthesieën 1
• Valrisico (hoewel citalopram zelf geen verhoogd valrisico geeft) 4
• Cognitieve functie om achteruitgang uit te sluiten 4

Langetermijn Perspectief

Na langzame, vrijwillige reductie van langdurige SSRI-dosering kunnen patiënten verbeteringen ervaren in functie, kwaliteit van leven, angst en stemming zonder verergering van pijn of met verminderde pijnniveaus 2 - maar dit vereist een correct, langzaam afbouwschema.

De patiënt moet begrijpen dat dit proces maanden kan duren, en dat is normaal en veilig 2.