Tratamiento de la Enfermedad de Ménière
Enfoque Escalonado de Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Ménière debe iniciarse con modificaciones dietéticas y de estilo de vida, progresando a diuréticos o betahistina para mantenimiento, luego terapias intratimpánicas para casos refractarios, y finalmente opciones quirúrgicas solo cuando todo lo demás falla. 1
Manejo Inicial: Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida (Primera Línea)
- Restricción de sodio a 1500-2300 mg diarios es la modificación dietética más importante para reducir la acumulación de líquido endolinfático 1, 2
- Limitación de cafeína puede beneficiar a algunos pacientes según datos observacionales 1, 2
- Limitación de alcohol es recomendada ya que puede desencadenar ataques 2
- Manejo de alergias debe abordarse, ya que pueden contribuir a los síntomas en hasta el 30% de los pacientes 1, 2
- Reducción del estrés mediante técnicas de relajación y estrategias cognitivo-conductuales mostró beneficio en un ensayo clínico aleatorizado 1, 2
- Mantener un diario de síntomas ayuda a identificar desencadenantes personales 2
Advertencia importante: La evidencia científica para estas modificaciones dietéticas es limitada (Grado C), pero se recomiendan como primera línea por su bajo riesgo 1, 3
Manejo de Ataques Agudos (20 minutos a 12 horas)
- Antihistamínicos (dimenhidrinato, meclizina) son la opción principal para control agudo del vértigo 1, 2
- Benzodiazepinas pueden usarse con precaución para la ansiedad asociada, pero conllevan riesgo de dependencia y deterioro de la compensación vestibular 1, 2
- NO usar supresores vestibulares para terapia de mantenimiento ya que deterioran la compensación central 1
Trampa común: Los supresores vestibulares solo deben usarse durante ataques agudos, nunca de forma continua 1, 2
Farmacoterapia de Mantenimiento (Segunda Línea)
- Diuréticos modifican el balance electrolítico en la endolinfa y reducen su volumen, con beneficio potencial basado en estudios observacionales y revisión Cochrane 1, 2
- Betahistina es un análogo de histamina que aumenta la vasodilatación del oído interno, aunque la evidencia es mixta 1, 2
Nota sobre betahistina: El ensayo BEMED no encontró diferencia significativa entre betahistina y placebo en la reducción de ataques de vértigo, por lo que la recomendación no es definitiva 2
Terapias Intratimpánicas para Enfermedad Refractaria (Tercera Línea)
Esteroides intratimpánicos deben ofrecerse cuando los tratamientos no invasivos fallan, con beneficios que incluyen mejor control del vértigo (85-90% de mejoría), mejor calidad de vida, y evitar riesgo de pérdida auditiva 1, 2
- Riesgos: pérdida auditiva, perforación de membrana timpánica, desequilibrio persistente 2
Gentamicina intratimpánica se reserva para pacientes con vértigo persistente que han fallado a terapias conservadoras, logrando control completo del vértigo en aproximadamente 73.6% de los casos 1, 2
- Riesgo variable de pérdida auditiva según el método de administración 2
Decisión crítica: Los esteroides intratimpánicos son preferibles a la gentamicina cuando se desea preservar la audición, ya que la gentamicina tiene efecto ablativo 1, 2
Rehabilitación Vestibular (Evidencia Grado A)
- Debe ofrecerse rehabilitación vestibular/terapia física para desequilibrio crónico entre ataques o después de terapia ablativa 1, 2
- Promueve la compensación vestibular central y mejora el equilibrio, la marcha y la estabilidad de la mirada 1
- Beneficios incluyen mejor control de síntomas, seguridad y calidad de vida 1, 2
NO usar para ataques agudos de vértigo 2
Opciones Quirúrgicas (Última Línea)
La cirugía se reserva para casos que fallan todo el manejo médico, con elección dependiendo del estado auditivo 1:
- Cirugía del saco endolinfático cuando la audición vale la pena preservar, aunque el estudio danés de cirugía simulada mostró que tanto la cirugía activa como el placebo resultaron en ~70% de reducción del vértigo 1
- Laberintectomía puede ofrecerse a pacientes con audición no utilizable que han fallado a terapias menos definitivas 2
Tratamientos NO Recomendados
- NO prescribir terapia de presión positiva (dispositivo Meniett) ya que revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados no muestran diferencia significativa comparado con placebo (Evidencia Grado B) 1, 2
Monitoreo y Documentación Esencial
- Documentación sistemática del vértigo, tinnitus y pérdida auditiva después del tratamiento es esencial 1, 2
- Audiogramas seriados deben obtenerse al evaluar pacientes 1, 4
- Evaluación del impacto en calidad de vida debe ser parte del manejo continuo 4
Consideración importante: La pérdida auditiva en la enfermedad de Ménière a menudo empeora con el tiempo a pesar de las intervenciones de tratamiento, inicialmente fluctúa en el rango de baja a media frecuencia y eventualmente puede involucrar todas las frecuencias 4
Opciones de Rehabilitación Auditiva
- Audífonos convencionales para pacientes con audición utilizable 4
- Audífonos CROS cuando la discriminación del habla está severamente comprometida 4
- Dispositivos anclados al hueso para pérdida auditiva severa a profunda en el oído afectado con audición normal en el oído mejor 4
- Implantes cocleares pueden considerarse para pérdida auditiva severa donde la amplificación proporciona beneficio limitado, incluso después de procedimientos ablativos como laberintectomía 4