NO se debe realizar trombolisis en ACV isquémico por embolismo séptico en endocarditis infecciosa
La trombolisis está contraindicada en pacientes con ACV isquémico secundario a endocarditis infecciosa debido al riesgo significativamente elevado de transformación hemorrágica y complicaciones intracraneales. 1, 2, 3
Evidencia contra la trombolisis
La evidencia disponible demuestra consistentemente que la trombolisis intravenosa aumenta dramáticamente el riesgo de hemorragia intracraneal en este contexto específico:
- El riesgo de hemorragia intracraneal es 4.14 veces mayor con trombolisis intravenosa comparado con otras estrategias de tratamiento 3
- El tratamiento combinado (trombolisis + trombectomía) aumenta el riesgo 4.67 veces 3
- Los casos reportados muestran desarrollo de hemorragias intracerebrales multifocales sintomáticas después de administrar activador tisular del plasminógeno 4
- Dos pacientes tratados con trombolisis intravenosa desarrollaron hemorragia subaracnoidea extensa en el seguimiento a 24 horas 5
Alternativa terapéutica: Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica endovascular debe considerarse como la opción de primera línea en pacientes con oclusión de grandes vasos por embolismo séptico 6, 7, 3:
- La trombectomía mecánica es significativamente más segura que la trombolisis en este contexto 3
- Existe una tendencia hacia mejor independencia funcional (P=0.09) y mejoría neurológica (P=0.07) con trombectomía comparada con trombolisis 3
- 50% de los pacientes con revascularización exitosa alcanzaron independencia funcional a los 3 meses 5
- Los casos exitosos reportan recuperación neurológica favorable sin complicaciones hemorrágicas significativas 6, 7
Advertencias críticas sobre la trombectomía
A pesar de ser la mejor opción disponible, la trombectomía mecánica NO está exenta de riesgos en endocarditis infecciosa:
- 50% de los pacientes desarrollaron algún tipo de complicación hemorrágica, con tres casos de hemorragia intracerebral sintomática en una serie de 12 pacientes 5
- Se reportó una perforación arterial durante el procedimiento endovascular 5
- Este procedimiento debe evaluarse cuidadosamente considerando el riesgo-beneficio individual 5
Algoritmo de manejo recomendado
Para pacientes con ACV isquémico agudo por endocarditis infecciosa:
Realizar neuroimagen inmediata (TC o RM cerebral) para descartar hemorragia y evaluar extensión del infarto 1, 2
Realizar estudios vasculares (angio-TC o angio-RM) para identificar oclusión de grandes vasos 2
Si hay oclusión de grandes vasos con déficit neurológico significativo (NIHSS ≥6):
Realizar ecocardiografía (transtorácica y transesofágica) para evaluar vegetaciones y riesgo embólico 1
Establecer equipo multidisciplinario incluyendo cardiología, cirugía cardíaca, infectología y neurología 8, 1
Suspender anticoagulación por al menos 2 semanas de terapia antibiótica para prevenir transformación hemorrágica 8, 1, 9
Consideraciones sobre cirugía cardíaca
El momento de la cirugía cardíaca debe equilibrar la descompensación cardíaca versus el riesgo neurológico 2:
- Para ACV isquémico sin transformación hemorrágica significativa: la cirugía cardíaca puede realizarse sin demora si hay insuficiencia cardíaca, infección no controlada, o alto riesgo embólico persistente 8, 1
- Para hemorragia intracerebral: generalmente se debe retrasar la cirugía cardíaca al menos 4 semanas 1
- Para infartos pequeños o microembolismos silentes: no retrasar la cirugía 8, 1
Trampas comunes a evitar
- NO asumir que la trombolisis es segura porque el paciente está dentro de la ventana terapéutica estándar - la endocarditis infecciosa es una contraindicación absoluta 1, 3
- NO anticoagular rutinariamente a pacientes con aneurismas micóticos, ya que aumenta significativamente el riesgo de transformación hemorrágica 9
- NO retrasar la cirugía cardíaca innecesariamente en pacientes con ACV isquémico sin hemorragia - estudios recientes muestran que la cirugía temprana no aumenta significativamente el riesgo 8