Critères pour la chirurgie de l'hallux valgus
La chirurgie de l'hallux valgus est indiquée lorsque la douleur persiste malgré un traitement conservateur bien conduit, car la chirurgie s'avère significativement plus efficace que le traitement orthétique ou l'absence de traitement pour réduire la douleur et améliorer la fonction.
Indications chirurgicales principales
Critère essentiel : Échec du traitement conservateur
- La douleur persistante après traitement conservateur constitue l'indication chirurgicale primaire 1, 2
- Le traitement non-opératoire (orthèses, chaussures adaptées, physiothérapie) peut soulager les symptômes mais ne corrige pas la déformation 3, 4
- Un essai de traitement conservateur de 6 à 8 semaines minimum devrait être tenté avant d'envisager la chirurgie 5
Éléments cliniques à évaluer
Symptômes douloureux :
- Douleur au bord médial du pied lors de la marche 1, 3
- Douleur plantaire sous les têtes métatarsiennes 3
- Douleur affectant les orteils latéraux secondaire à la déformation 3
- Nombre de jours douloureux par semaine 1
Limitations fonctionnelles :
- Difficultés à porter des chaussures normales 1
- Gêne cosmétique significative affectant la qualité de vie 1
- Réduction de la vitesse de marche et des activités quotidiennes 2
- Impact sur le statut fonctionnel global du patient 1
Évaluation radiologique pour la sélection chirurgicale
Classification de la sévérité
Les radiographies en charge (face et profil) sont essentielles pour déterminer le type de procédure 4:
- Déformations légères : Ostéotomies métatarsiennes distales (ex: ostéotomie en chevron) 3, 4
- Déformations sévères : Procédure des tissus mous + ostéotomie métatarsienne proximale 3, 4
- Présence d'arthrose : Arthroplastie de résection chez les patients âgés, ou arthrodèse chez les patients physiquement actifs 3, 4
Angles à mesurer
- Angle hallux valgus (≤35° dans les études d'efficacité) 1
- Angle intermétatarsien 6, 4
- Position de la tête métatarsienne par rapport au complexe sésamoïdien 6
Considérations spécifiques du patient
Facteurs à intégrer dans la décision :
- Âge du patient et niveau d'activité souhaité post-opératoire 6, 4
- État général de santé 6
- Attentes réalistes concernant le port de chaussures après chirurgie 6
- Relation biomécanique du pied avec la jambe 6
Situations particulières nécessitant une approche chirurgicale
Chez les patients diabétiques avec ulcère hallux neuropathique :
- Envisager l'arthroplastie articulaire en combinaison avec un dispositif de décharge si le traitement non-chirurgical échoue 5
- Cette indication est conditionnelle avec un niveau de preuve faible 5
Déformations des pieds nécessitant chaussures spécialisées :
- Les patients avec hallux valgus nécessitent souvent des chaussures à profondeur supplémentaire 5
- La reconstruction chirurgicale devrait être considérée pour les ulcérations récurrentes non contrôlables par chaussures conservatrices seules 5
Résultats attendus
Efficacité chirurgicale démontrée :
- Réduction de la douleur de 15-20 points sur échelle visuelle analogique à 1 an comparé au traitement conservateur 1, 2
- 83% des patients opérés rapportent une amélioration versus 24% sans traitement 1
- Résultats bons à excellents dans 85% des cas, satisfaisants dans 10% supplémentaires 3
- Nombre nécessaire à traiter (NNT) de 1,7 entre chirurgie et groupe contrôle 1
Pièges à éviter
- Ne pas opérer uniquement pour des raisons cosmétiques sans douleur significative 1, 3
- Ne pas négliger l'évaluation de l'articulation tarso-métatarsienne (controverse sur son rôle) 4
- Éviter la chirurgie chez les patients avec attentes irréalistes concernant le port de chaussures 6
- Ne pas sous-estimer l'importance des radiographies en charge pour la planification chirurgicale 4