Manejo de Nefropatía Membranosa
El manejo de la nefropatía membranosa debe iniciarse con terapia conservadora (inhibidores de la ECA/ARA-II, restricción de sodio) mientras se completan las pruebas genéticas y serológicas, reservando la inmunosupresión específica con rituximab para pacientes con proteinuria en rango nefrótico confirmada como idiopática después de excluir causas secundarias y genéticas. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de cualquier inmunosupresión, se deben completar tres pasos críticos:
Pruebas genéticas: Realizar secuenciación masiva en paralelo o secuenciación del exoma completo como medida diagnóstica de primera línea para identificar causas genéticas que no responderán a inmunosupresión 2
Detección de anticuerpos anti-NEP: Evaluar tanto al paciente como a la madre para anticuerpos anti-NEP, especialmente en presentaciones en adolescentes, ya que variantes maternas del gen MME pueden causar lesión podocitaria mediada por anticuerpos con presentación tardía 1, 2
Biopsia renal: Indicada cuando no se establece diagnóstico genético o cuando hay reducción sustancial de la TFGe (<30 ml/min/1.73 m²) para confirmar nefropatía membranosa y excluir esclerosis mesangial difusa 1, 2
Manejo Conservador Inmediato
Iniciar independientemente de la etiología final:
Bloqueo del sistema renina-angiotensina: Administrar inhibidor de la ECA o ARA-II para reducir la pérdida glomerular de proteínas y la proteinuria 2
Restricción de sodio dietético: Implementar para controlar el edema 2
Diuréticos selectivos: Usar furosemida (0.5-2 mg/kg por dosis, hasta 6 veces al día; máximo 10 mg/kg/día) SOLO si hay signos de sobrecarga de volumen intravascular (buena perfusión periférica, presión arterial alta con edema) y función renal preservada 1, 3
Si se requiere diurético ahorrador de potasio: Preferir inhibidores del canal epitelial de sodio (amilorida) sobre inhibidores de mineralocorticoides (espironolactona) 1
Profilaxis de Tromboembolismo
La nefropatía membranosa tiene el riesgo trombótico más alto entre las causas de síndrome nefrótico:
- Evaluar el riesgo de tromboembolismo en todos los pacientes 2
- Considerar anticoagulación profiláctica si los niveles de albúmina sérica son bajos con factores de riesgo adicionales 2
Algoritmo de Inmunosupresión
NO iniciar corticosteroides hasta completar pruebas genéticas y detección de anticuerpos anti-NEP 2
Criterios para Considerar Inmunosupresión:
- Pruebas genéticas negativas 1, 2
- Detección de infecciones negativa 1, 2
- Biopsia renal que excluye esclerosis mesangial difusa 1, 2
- Proteinuria en rango nefrótico confirmada 2
Terapia de Primera Línea para Nefropatía Membranosa Idiopática:
- Rituximab (anti-CD20): Es seguro y logra remisión de proteinuria en aproximadamente dos tercios de los pacientes 4
Terapia Alternativa si Rituximab No Está Disponible o Falla:
Inhibidores de calcineurina (ciclosporina/tacrolimus): Primera línea para nefropatía membranosa resistente a esteroides 2
Agentes alquilantes (ciclofosfamida/clorambucilo): Solos o en combinación con esteroides logran remisión más efectivamente que tratamiento conservador, pero pueden causar mielotoxicidad, infecciones y cáncer 5, 4
Trampas Críticas a Evitar
NO asumir enfermedad idiopática sin excluir causas genéticas y anticuerpos maternos 2
NO iniciar esteroides empíricamente: A diferencia de la enfermedad de cambios mínimos en niños pequeños, la nefropatía membranosa en adolescentes y adultos requiere confirmación por biopsia y exclusión de causas secundarias antes de inmunosupresión 2
NO pasar por alto el riesgo de tromboembolismo: La nefropatía membranosa tiene el riesgo trombótico más alto entre las causas nefróticas 2
Evitar infusiones rutinarias de albúmina: Deben reservarse para hipovolemia verdadera, no administrarse basándose únicamente en valores de laboratorio 2, 3
Monitoreo Serológico
Para pacientes con anticuerpos anti-PLA2R positivos: