What are the guidelines for acute potassium replacement in patients with hypokalemia?

Reposición Aguda de Potasio

Clasificación de Severidad y Enfoque Inicial

Para hipokalemia aguda, la vía oral es preferida cuando el paciente tiene tracto gastrointestinal funcionante y potasio sérico >2.5 mEq/L, mientras que la reposición intravenosa está indicada para potasio ≤2.5 mEq/L, cambios electrocardiográficos, arritmias activas, síntomas neuromusculares severos, o tracto gastrointestinal no funcionante 1, 2, 3.

Categorías de Severidad

• Hipokalemia leve (3.0-3.5 mEq/L): Generalmente asintomática, puede manejarse ambulatoriamente con reposición oral si la causa subyacente está identificada 1.

• Hipokalemia moderada (2.5-2.9 mEq/L): Requiere corrección urgente debido al riesgo aumentado de arritmias cardíacas, especialmente en pacientes con cardiopatía o en tratamiento con digitálicos 1.

• Hipokalemia severa (≤2.5 mEq/L): Requiere tratamiento inmediato con monitoreo cardíaco continuo debido al riesgo de arritmias potencialmente mortales incluyendo fibrilación ventricular y asistolia 1.

Reposición Oral (Vía Preferida)

Dosis y Administración

• Iniciar con cloruro de potasio 20-60 mEq/día dividido en 2-3 dosis separadas para mantener niveles séricos entre 4.0-5.0 mEq/L 1.

• Dividir las dosis a lo largo del día previene fluctuaciones rápidas en niveles sanguíneos y mejora la tolerancia gastrointestinal 1.

• La formulación líquida de liberación inmediata es óptima para uso hospitalario debido a su rápida absorción 4.

• Cada dosis de 20 mEq típicamente aumenta el potasio sérico en 0.25-0.5 mEq/L, aunque la respuesta es variable 1, 5.

Consideraciones Especiales

• Separar la administración de potasio de otros medicamentos orales por al menos 3 horas para evitar interacciones adversas 1.

• La suplementación dietética sola raramente es suficiente para corregir hipokalemia establecida 1.

Reposición Intravenosa

Indicaciones Absolutas

• Potasio sérico ≤2.5 mEq/L 2, 3
• Anormalidades electrocardiográficas (depresión del ST, aplanamiento de onda T, ondas U prominentes) 1
• Arritmias cardíacas activas (torsades de pointes, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) 1
• Síntomas neuromusculares severos (parálisis, debilidad muscular severa) 2
• Tracto gastrointestinal no funcionante 2, 3

Protocolos de Administración

Tasas estándar (K+ >2.5 mEq/L):

• No exceder 10 mEq/hora o 200 mEq en 24 horas 6
• Administrar vía central cuando sea posible para dilución completa y evitar extravasación 6
• Las concentraciones más altas (300 y 400 mEq/L) deben administrarse exclusivamente por vía central 6

Tasas urgentes (K+ <2.0 mEq/L con amenaza severa):

• Hasta 40 mEq/hora o 400 mEq en 24 horas pueden administrarse con extremo cuidado 6
• Requiere monitoreo electrocardiográfico continuo y determinaciones frecuentes de potasio sérico para evitar hiperkalemia y paro cardíaco 6
• Datos de unidades de cuidados intensivos respaldan la seguridad relativa de infusiones concentradas (200 mEq/L) a 20 mEq/hora 5

Preparación y Seguridad

• Usar dispositivo de infusión calibrado a velocidad lenta y controlada 6
• Inspeccionar visualmente para material particulado y decoloración 6
• Remover cloruro de potasio concentrado de áreas clínicas cuando sea posible, almacenando solo en gabinetes cerrados en áreas de cuidados críticos 1
• Usar infusiones IV pre-preparadas que contengan potasio cuando estén disponibles 1
• Instituir política de doble verificación para administración de potasio 1

Intervenciones Concurrentes Críticas

Corrección de Magnesio (Prioridad Absoluta)

La hipomagnesemia es la razón más común de hipokalemia refractaria y DEBE corregirse antes de que los niveles de potasio se normalicen 1, 2, 3.

• Verificar niveles de magnesio inmediatamente en todos los pacientes con hipokalemia 1
• Meta: magnesio >0.6 mmol/L (>1.5 mg/dL) 1
• La depleción de magnesio causa disfunción de sistemas de transporte de potasio y aumenta la excreción renal de potasio 1
• Usar sales orgánicas de magnesio (aspartato, citrato, lactato) en lugar de óxido o hidróxido debido a biodisponibilidad superior 1

Ajustes de Medicamentos

Suspender o reducir diuréticos perdedores de potasio:

• Si potasio <3.0 mmol/L, considerar suspender temporalmente diuréticos tiazídicos o de asa hasta normalización 1
• Para hipokalemia persistente inducida por diuréticos, agregar diuréticos ahorradores de potasio es más efectivo que suplementos orales crónicos 1, 3:
  • Espironolactona 25-100 mg diarios 1
  • Amilorida 5-10 mg diarios 1
  • Triamtereno 50-100 mg diarios en 1-2 dosis divididas 1

Precauciones importantes:

• Evitar diuréticos ahorradores de potasio si TFG <45 mL/min 1
• Usar con precaución extrema cuando se combinan con inhibidores de IECA o ARA II 1
• Nunca combinar con suplementos de potasio o sustitutos de sal que contengan potasio 1

Monitoreo Post-Reposición

Reposición Intravenosa

• Reverificar niveles de potasio dentro de 1-2 horas después de corrección IV para asegurar respuesta adecuada y evitar sobrecorrección 1
• Si se necesitan dosis adicionales, verificar potasio antes de cada dosis 1
• Continuar monitoreo cada 2-4 horas durante fase de tratamiento agudo hasta estabilización 1

Reposición Oral

• Verificar potasio y función renal dentro de 2-3 días y nuevamente a los 7 días después de iniciar suplementación 1
• Continuar monitoreo cada 1-2 semanas hasta que valores se estabilicen 1
• Luego verificar a los 3 meses, posteriormente cada 6 meses 1
• Monitoreo más frecuente necesario en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, o medicamentos que afectan potasio 1

Poblaciones Especiales

Cetoacidosis Diabética

• Agregar 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a cada litro de líquido IV una vez que K+ cae por debajo de 5.5 mEq/L y se establece gasto urinario adecuado 1
• Si K+ <3.3 mEq/L, retrasar terapia con insulina hasta que se restaure el potasio para prevenir arritmias potencialmente mortales 1
• Monitorear potasio cada 2-4 horas durante tratamiento activo 1

Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• Mantener potasio estrictamente entre 4.0-5.0 mEq/L, ya que tanto hipokalemia como hiperkalemia aumentan riesgo de mortalidad 1
• Considerar antagonistas de aldosterona para beneficio de mortalidad mientras se previene hipokalemia 1
• Pacientes en digitálicos requieren monitoreo más frecuente debido a riesgo aumentado de arritmias 1

Pacientes en Terapia de Reemplazo Renal

• Soluciones de diálisis que contienen potasio, fosfato y magnesio deben usarse para prevenir trastornos electrolíticos durante TRR 7
• La hipokalemia en curso de TCRRC se minimiza exitosamente usando soluciones de reemplazo y/o dializado con concentración de potasio de 4 mEq/L 7
• No se recomienda suplementación intravenosa de electrolitos en pacientes sometidos a TCRRC 7

Errores Comunes a Evitar

• Nunca administrar digitálicos antes de corregir hipokalemia - aumenta significativamente el riesgo de arritmias potencialmente mortales 1
• No suplementar potasio sin verificar y corregir magnesio primero - esta es la razón más común de falla del tratamiento 1
• Evitar administrar 60 mEq de potasio como dosis única - dividir en tres dosis separadas de 20 mEq a lo largo del día 1
• No esperar demasiado para reverificar niveles de potasio después de administración IV - puede llevar a hiperkalemia no detectada 1
• Evitar AINEs ya que causan retención de sodio, vasoconstricción periférica, y atenúan eficacia del tratamiento 1
• No discontinuar suplementos de potasio cuando se inician antagonistas de receptores de aldosterona sin reducir o discontinuar suplementación - puede llevar a hiperkalemia 1

Meta Terapéutica

Las concentraciones séricas de potasio deben mantenerse en el rango de 4.0-5.0 mEq/L, ya que tanto hipokalemia como hiperkalemia pueden afectar adversamente la excitabilidad y conducción cardíaca, potencialmente llevando a muerte súbita 1.