What is the treatment for a teenager with cystic fibrosis and recurrent Pseudomonas pneumonia?

Terapi Cystic Fibrosis Remaja dengan Pneumonia Pseudomonas Berulang

Rekomendasi Utama

Pasien remaja dengan cystic fibrosis dan pneumonia Pseudomonas berulang harus mendapat terapi kombinasi antibiotik intravena (beta-laktam antipseudomonal + aminoglikosida) selama minimal 2 minggu untuk eksaserbasi akut, DITAMBAH terapi inhalasi kronik dengan tobramycin atau colistin untuk mencegah eksaserbasi berulang. 1

Terapi Eksaserbasi Akut (Pneumonia Aktif)

Antibiotik Intravena - Terapi Kombinasi Wajib

Terapi kombinasi lebih efektif daripada monoterapi untuk strain resisten Pseudomonas. 1 Pilihan regimen:

Beta-laktam antipseudomonal (pilih salah satu):

• Ceftazidime: 150-250 mg/kg/hari dibagi 3-4 dosis (maksimal 12g/hari) 2
• Cefepime: 100-150 mg/kg/hari dibagi 2-3 dosis (maksimal 6g/hari) 2
• Meropenem: 60-120 mg/kg/hari dibagi 3 dosis (maksimal 6g/hari) 2
• Piperacillin-tazobactam: 300 mg/kg/hari 3

DITAMBAH aminoglikosida:

• Tobramycin: ~10 mg/kg/hari IV, dosis sekali sehari sama efektif dan lebih aman dibanding tiga kali sehari 2, 4
• Target kadar puncak tobramycin: 25-35 mg/mL 2

Durasi dan Monitoring

• Durasi minimal: 2 minggu terapi intravena 1
• Monitor fungsi paru setiap minggu untuk menentukan durasi 2
• Monitor kadar aminoglikosida, fungsi ginjal, dan fungsi pendengaran untuk mencegah nefrotoksisitas dan ototoksisitas 2

Peringatan Penting

Hindari imipenem/cilastatin karena tingkat reaksi alergi lebih tinggi pada pasien Pseudomonas. 2 Monoterapi hanya efektif untuk strain yang sensitif, tetapi untuk strain resisten, terapi kombinasi lebih efektif. 1

Terapi Pemeliharaan Kronik (Mencegah Eksaserbasi Berulang)

Antibiotik Inhalasi - Wajib untuk Infeksi Kronik

Semua pasien dengan infeksi Pseudomonas mukoid kronik harus mendapat terapi inhalasi, tanpa memandang fungsi paru. 1

Pilihan terapi inhalasi:

• Tobramycin 300 mg nebulisasi 2x sehari, bulan bergantian (28 hari ON, 28 hari OFF) 1, 5
• Colistin 1-2 juta unit nebulisasi 2x sehari, setiap hari 1, 2

Manfaat Terapi Inhalasi

Terapi inhalasi kronik terbukti:

• Memperbaiki fungsi paru 1
• Mengurangi frekuensi eksaserbasi akut 1
• Mengurangi kepadatan Pseudomonas di sputum 1
• Mempertahankan fungsi paru 2

Cara Pemberian yang Benar

• Gunakan nebulizer dengan kompresor udara yang menghasilkan partikel aerosol diameter 2-5 mm 1
• Pasien harus diuji bronkokonstriksi saat memulai antibiotik inhalasi baru 1
• Beberapa pasien memerlukan bronkodilator sebelum nebulisasi antibiotik 1
• Efek samping utama: bronkospasme 1, 5
• Tidak ada bukti toksisitas ginjal atau pendengaran saat antibiotik inhalasi digunakan sendiri, tetapi hati-hati bila pasien juga menerima aminoglikosida intravena 1

Terapi Oral untuk Eksaserbasi Ringan-Sedang

Bila eksaserbasi tidak berat dan pasien stabil:

Ciprofloxacin 750 mg oral 2x sehari selama 14 hari 2, 6

• Dosis pediatrik: 10-20 mg/kg/dosis setiap 12 jam (maksimal 750 mg/dosis) 6
• Ciprofloxacin dapat digunakan pada anak dengan CF meskipun ada pembatasan umum fluorokuinolon pada anak 4

Peringatan Ciprofloxacin

• Resistensi cepat berkembang, jadi selalu berdasarkan hasil kultur 1
• Efek samping: fotosensitivitas (gunakan tabir surya), gangguan tidur, episode psikotik 1
• Jangan gunakan dosis 500 mg 2x sehari - dosis ini tidak cukup untuk Pseudomonas 2

Strategi Pencegahan Infeksi Kronik

Terapi Agresif Dini

Bila Pseudomonas pertama kali diisolasi, terapi agresif dini dapat menunda onset infeksi kronik. 1, 2

Regimen untuk kolonisasi awal:

• Antibiotik sistemik (intravena atau oral ciprofloxacin) DITAMBAH antibiotik inhalasi 2
• Kombinasi colistin inhalasi + ciprofloxacin oral terbukti menunda infeksi kronik Pseudomonas 1

Terapi Pemeliharaan Reguler vs On-Demand

Pasien dengan infeksi Pseudomonas kronik harus mendapat:

• Antibiotik intravena 3-4 kali per tahun, ATAU 1
• Terapi inhalasi (colistin atau tobramycin) sepanjang tahun 1
• Setiap eksaserbasi akut harus diobati dengan antibiotik yang sesuai 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

1. Jangan gunakan monoterapi untuk strain resisten - kombinasi lebih efektif 1
2. Jangan hentikan terapi terlalu cepat - minimal 2 minggu untuk IV, 14 hari untuk oral 1, 2
3. Jangan abaikan terapi inhalasi kronik - ini kunci mencegah eksaserbasi berulang 1
4. Jangan lupa monitor kadar aminoglikosida - risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas 2
5. Jangan gunakan dosis suboptimal - gunakan dosis maksimal yang direkomendasikan 2
6. Jangan asumsikan semua beta-laktam efektif untuk Pseudomonas - ceftriaxone, cefazolin, ampicillin/sulbactam, dan ertapenem TIDAK efektif 2

Pertimbangan Khusus untuk Remaja CF

• Seleksi antibiotik HARUS berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas karena tingkat resistensi lebih tinggi pada pasien CF 2, 4
• Farmakokinetik antibiotik pada pasien CF berbeda - klirens piperacillin dan tobramycin meningkat signifikan 3
• Terapi dapat dilakukan di rumah atau rumah sakit - keduanya memiliki keuntungan 1
• Fisioterapi dada dan obat inhalasi lain harus diatur urutannya - disarankan antibiotik inhalasi diberikan terakhir 5