Consideraciones Anestésicas para la Cirugía de Tumor
La anestesia multimodal con analgesia preventiva, técnicas regionales cuando sea apropiado, y monitoreo hemodinámico continuo representa el estándar de cuidado para la cirugía oncológica, priorizando la reducción de la morbimortalidad perioperatoria y la calidad de vida del paciente.
Evaluación Preoperatoria Crítica
Para tumores específicos como paragangliomas del cuerpo carotídeo, es obligatorio medir los niveles plasmáticos de normetanefrina antes de la cirugía, ya que los tumores secretores de catecolaminas raros requieren manejo perioperatorio específico con bloqueo alfa-adrenérgico preoperatorio 1. El bloqueo alfa-adrenérgico está indicado solo cuando el nivel de normetanefrina es ≥2 veces el límite superior de referencia y hay síntomas hiperadrenérgicos 1.
Selección de la Técnica Anestésica
Anestesia General vs. Local
Tanto la anestesia general como la anestesia local con sedación consciente son igualmente seguras para la cirugía de tumores, sin diferencias en las tasas de complicaciones entre técnicas 2, 1. Sin embargo, la selección debe basarse en características específicas del paciente y del tumor:
Indicaciones para Anestesia General:
- Tumores secretores de catecolaminas que requieren monitoreo hemodinámico intensivo 2, 1
- Obstrucción de la vía aérea por el tumor 2
- Agitación del paciente o incapacidad para cooperar 2, 1
- Procedimientos quirúrgicos complejos o prolongados 3
Indicaciones para Anestesia Local con Sedación Consciente:
- Tumores no secretores en pacientes cooperativos 1
- Craniotomía despierta para resección de tumores cerebrales 3
- Permite el examen neurológico durante maniobras de prueba provocativa 2
Protocolo de Analgesia Multimodal Obligatoria
La analgesia multimodal con administración preventiva es esencial para mejorar los resultados y reducir el dolor postoperatorio 2:
Régimen Farmacológico Estándar:
Analgésicos Básicos (Administración Pre o Intraoperatoria):
Gabapentina Preoperatoria:
Dexametasona Intravenosa (Dosis Única):
Opioides:
Técnicas de Anestesia Regional:
Para cirugía mamaria oncológica mayor, el bloqueo paravertebral es la técnica regional analgésica de primera elección 2:
- Reduce las puntuaciones de dolor postoperatorio 2
- Disminuye el consumo de analgésicos 2
- Reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios 2
- Puede continuarse postoperatoriamente usando técnicas con catéter 2
El bloqueo de nervios pectorales puede usarse como alternativa al bloqueo paravertebral 2:
- Reduce los requerimientos de opioides intraoperatorios 2
- Disminuye las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo de opioides 2
La infiltración de la herida con anestésico local puede añadirse a las técnicas de analgesia regional 2.
Anestesia Local para Craniotomía:
Para resección de tumores cerebrales, la anestesia local es piedra angular del procedimiento, especialmente en craniotomía despierta 3:
- Puede realizarse mediante bloqueo directo de los seis nervios diferentes que proporcionan la inervación sensorial del cuero cabelludo 3
- O por infiltración local del sitio quirúrgico y la colocación de los pines de la pinza de Mayfield 3
- El bloqueo nervioso directo tiene complicaciones potenciales pero generalmente requiere dosis totales más bajas de anestésicos locales 3
- La anestesia local se asocia con menor intensidad de dolor postoperatorio, reducción en el requerimiento de opioides y prevención del desarrollo de dolor crónico 3
Monitoreo Intraoperatorio Obligatorio
El monitoreo continuo de la presión arterial y el equipo de desfibrilación externa deben estar disponibles para todos los pacientes 1:
- Monitoreo anestésico mejorado durante todo el procedimiento para tumores secretores de catecolaminas para controlar las fluctuaciones de la presión arterial 2, 1
- Para procedimientos quirúrgicos más complicados, debe usarse equipo de monitoreo (electrocardiograma, oxímetro de pulso) 2
- Cuando no se usa equipo de monitoreo, evaluación visual regular de signos vitales incluyendo color de piel y mucosas, patrón y frecuencia respiratoria a intervalos regulares 2
Consideraciones Perioperatorias Críticas
Cuidado Perioperatorio:
Los animales/pacientes que se someten a cirugía deben recibir cuidado perioperatorio efectivo 2:
- Preoperatorio: Analgesia preventiva y planificación y preparación adecuadas 2
- Intraoperatorio:
- Mantener al paciente caliente en las fases pre, intra y postoperatoria 2
- Verificar signos vitales y reflejos regularmente para confirmar el nivel apropiado de anestesia 2
- Administrar fluidos subcutáneos a temperatura corporal para prevenir deshidratación, especialmente durante procedimientos prolongados 2
- Utilizar técnicas asépticas para evitar infección 2
- Postoperatorio: Recuperación en ambiente cálido y tranquilo, evaluación frecuente hasta que esté suficientemente despierto, acceso fácil a alimentos y agua 2
Timing de la Cirugía Relativo a la Embolización:
La resección quirúrgica debe ocurrir 1-8 días después de la embolización para maximizar los beneficios de la desvascularización mientras se evita la revascularización 2, 1:
- La resección muy temprana (<24 horas) puede negar los beneficios de la embolización al no permitir suficiente tiempo para la desvascularización y necrosis tumoral 2
- El ablandamiento del tumor y la facilidad de resección es máxima a los 7-9 días después de la embolización 2
- Deben administrarse esteroides para tumores grandes y tumores con riesgo de edema post-embolización, particularmente si la cirugía se retrasa 2
Profundidad y Duración de la Anestesia
La profundidad y duración de la anestesia deben ser apropiadas al alcance y duración del procedimiento 2:
- Los procedimientos dolorosos solo deben realizarse al alcanzar el plano quirúrgico de anestesia (es decir, reflejos de dolor ausentes) 2
- Los anestésicos frecuentemente usados (por ejemplo, anestesia con gas) generalmente no tienen propiedades analgésicas o son mínimas y por lo tanto requieren el uso de analgésicos adicionales 2
Consideraciones Oncológicas Especiales
Aunque los estudios retrospectivos sugieren que la anestesia regional puede reducir el riesgo de metástasis y recurrencia tumoral en comparación con la anestesia general, los datos son conflictivos 2, 5, 6, 7, 8:
- La anestesia regional puede atenuar la inmunosupresión inducida por el estrés quirúrgico 5, 6
- Los anestésicos volátiles pueden tener efectos inmunosupresores 2
- Los opioides promueven angiogénesis, proliferación de células cancerosas y metástasis 5
- Dado el estado de evidencia científica débil, la TIVA (anestesia intravenosa total) puede usarse como el tipo preferido de anestesia a menos que haya una contraindicación individual 7
Trampas Comunes a Evitar
- No administrar analgesia preventiva antes del insulto doloroso 2
- Depender únicamente de anestésicos con gas sin analgésicos adicionales 2
- No mantener la normotermia durante todo el período perioperatorio 2
- Realizar la cirugía demasiado pronto (<24 horas) o demasiado tarde (>8 días) después de la embolización 2, 1
- No evaluar la secreción de catecolaminas en tumores del cuerpo carotídeo antes de la cirugía 1
- Descuidar los aspectos psicosociales del manejo del dolor, lo que puede llevar a malos resultados y disminución de la calidad de vida 4
- Sobresedación en lugar de sedación consciente cuando se usa anestesia local 9