Tratamiento del Tumor Cerebral
El manejo óptimo de un tumor cerebral requiere un enfoque multidisciplinario que comienza con cirugía para resección máxima segura cuando sea técnicamente factible, seguida de radioterapia y quimioterapia según el tipo histológico y grado del tumor. 1
Principios Fundamentales del Manejo
La evaluación por un equipo multidisciplinario especializado (neurocirujanos, radio-oncólogos, oncólogos médicos, neurólogos y neurorradiólogos) es esencial para el manejo apropiado de estos pacientes. 1 La heterogeneidad de los tumores cerebrales—desde astrocitomas pilocíticos curables quirúrgicamente hasta glioblastomas altamente invasivos—requiere que las características pronósticas y opciones terapéuticas se revisen cuidadosamente en cada caso individual. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- La resonancia magnética (RM) con contraste de gadolinio es el estándar de oro para el diagnóstico, proporcionando una delineación razonablemente buena de los tumores. 1, 2
- La tomografía computarizada (TC) debe usarse solo cuando la RM no sea posible (pacientes con dispositivos implantables, claustrofobia). 1
- El diagnóstico patológico es crítico y puede ser difícil sin tejido tumoral suficiente; se recomienda altamente la revisión por un neuropatólogo experimentado. 1
Estrategia Quirúrgica
Opciones Quirúrgicas
Las opciones incluyen biopsia estereotáctica, biopsia abierta, resección subtotal o resección completa (resección total macroscópica). 1
Principios de Resección
- La resección tumoral debe ser óptima, con márgenes lo más amplios posibles, evitando riesgos funcionales mayores. 1
- Para glioblastoma, la resección máxima segura debe realizarse cuando sea técnicamente factible con bajo riesgo de deterioro funcional permanente, con el objetivo de cirugía citorreductiva óptima para mejorar los resultados de supervivencia. 2
- La resección tumoral tiene valor pronóstico y puede ser beneficiosa para intentar la resección tumoral máxima. 1
- Una RM postoperatoria con y sin contraste debe obtenerse 24 a 72 horas después de la cirugía para documentar la extensión de la enfermedad después de la intervención quirúrgica. 1
Consideraciones Especiales
La cirugía puede no ser apropiada para pacientes con edad fisiológica avanzada, múltiples comorbilidades, mal estado funcional, lesiones multifocales o tumores en zonas funcionales críticas. 2
Tratamiento por Tipo de Tumor
Glioblastoma (Grado IV de la OMS)
El régimen estándar incluye radioterapia (60 Gy) con temozolomida concurrente (75 mg/m² diarios), seguida de temozolomida adyuvante (150-200 mg/m² durante 5 días cada 28 días por 6 ciclos). 2 Este enfoque ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia mediana y a 2 años en un ensayo aleatorizado grande. 1
Alternativas de quimioterapia:
- La quimioterapia mono-droga con nitrosourea es una opción estándar. 1, 3
- La selección de pacientes que probablemente se beneficien de la terapia basándose en la metilación del promotor del gen MGMT ha sido sugerida. 1
Astrocitoma Anaplásico (Grado III)
La radioterapia es el tratamiento estándar, con opciones de quimioterapia que incluyen:
- Quimioterapia mono-droga con nitrosourea (BCNU). 3
- Quimioterapia multidrogas con PCV (procarbazina, lomustina, vincristina). 1, 3
- Temozolomida ha mostrado eficacia significativa (nivel de evidencia C). 3
Oligodendroglioma y Oligoastrocitoma Anaplásico (Grado III)
La radioterapia es el tratamiento estándar, con quimioterapia PCV mostrando eficacia probada. 3, 2 Los pacientes con deleción en cromosomas 1p y 19q parecen tener supervivencia más prolongada y mejor respuesta a la quimioterapia. 1
Gliomas de Bajo Grado (Grado II)
La estrategia terapéutica se basa en la operabilidad del tumor y factores pronósticos:
Factores de mal pronóstico incluyen: 1
- Edad > 35-40 años
- Puntuación de Karnofsky baja
- Hipertensión intracraneal, déficit funcional
- Epilepsia no controlada
- Tamaño tumoral grande o volumen rápidamente creciente
- Localización en zona funcional
- Afectación de estructuras profundas
- Realce con contraste en RM
Manejo según operabilidad:
Si la resección óptima es posible:
- En presencia de al menos un factor pronóstico desfavorable, debe realizarse resección quirúrgica. 1
- En ausencia de factores desfavorables, las opciones incluyen seguimiento radio-clínico con o sin biopsia. 1
Si la resección óptima no es posible:
- Cirugía parcial seguida de radioterapia es una opción. 1
- Cuando se propone radioterapia, la dosis debe estar entre 45 y 54 Gy (se recomienda 50-54 Gy). 1
Radioterapia
Principios Generales
- La radioterapia fraccionada focal estándar (60 Gy, 2 Gy × 30, o dosis/fraccionamientos equivalentes) es el tratamiento estándar después de resección o biopsia. 1
- Escalar dosis más allá de 60 Gy no ha demostrado tener valor. 1
- En pacientes ancianos o con bajo estado funcional, se proponen comúnmente regímenes hipofraccionados más cortos (por ejemplo, 40 Gy en 15 fracciones). 1
Modalidades Especiales
Los radio-oncólogos utilizan varias modalidades diferentes incluyendo braquiterapia, radioterapia estereotáctica fraccionada y radiocirugía estereotáctica (SRS). 1 La radioterapia de haz externo fraccionada estándar (EBRT) es el enfoque más común. 1
Metástasis Cerebrales
El manejo depende del estado de la enfermedad sistémica y el número de metástasis:
Enfermedad Sistémica Diseminada con Opciones de Tratamiento Limitadas
Enfermedad Sistémica Recién Diagnosticada o Estable
Para lesiones resecables:
- Resección quirúrgica seguida de WBRT (categoría 1) o SRS. 1
- SRS + WBRT (categoría 1 para 1 metástasis) o SRS sola (categoría 2A). 1
Para lesiones no resecables:
- WBRT y/o SRS. 1
Consideraciones especiales:
- No se recomienda el uso rutinario de quimioterapia después de WBRT para metástasis cerebrales, ya que no ha demostrado aumentar la supervivencia. 3
- WBRT más temozolomida se recomienda para pacientes con cáncer de mama triple negativo. 3
- SRS en combinación con quimioterapia para pacientes con adenocarcinoma de pulmón. 3
Manejo del Edema Cerebral
La dexametasona es el tratamiento estándar para el edema vasogénico asociado con tumores cerebrales:
- La dosis inicial generalmente es de 10 mg por vía intravenosa seguida de 4 mg cada seis horas por vía intramuscular hasta que los síntomas del edema cerebral disminuyan. 4
- La dosis mínima recomendada de esteroides es 4 mg de dexametasona cada 6 horas, aunque la dosis puede variar (10-100 mg). 1
- La respuesta generalmente se observa dentro de 12 a 24 horas. 4
- Para manejo paliativo de pacientes con tumores cerebrales recurrentes o inoperables, la terapia de mantenimiento con 2 mg dos o tres veces al día puede ser efectiva. 4
- El tratamiento profiláctico con corticosteroides no debe prescribirse rutinariamente, pero puede usarse para reducir el riesgo de encefalopatía aguda o temprana-retardada (edema inducido por radiación). 1
Manejo de Recurrencia
Glioblastoma Recurrente
No existe un tratamiento estándar para glioblastoma recurrente, pero las opciones incluyen: 2
- La cirugía citorreductiva repetida mejora la supervivencia global en pacientes seleccionados. 2
- Lomustina (CCNU) es la quimioterapia estándar con eficacia confirmada como agente único. 2
- Opciones alternativas incluyen rechalenge con temozolomida, bevacizumab, nitrosoureas e implantes locales de carmustina. 2
- Para pacientes que fallan después de quimioterapia previa, no hay un régimen de quimioterapia establecido disponible y los pacientes se tratan mejor dentro de protocolos clínicos de investigación. 1
Gliomas de Alto Grado Recurrentes
No existe tratamiento estándar, pero las opciones incluyen: 3
- Quimioterapia sistémica
- Implantes locales de carmustina
- Temozolomida
- Nitrosourea si no se usó previamente 3
Manejo de Convulsiones
Los fármacos antiepilépticos no inductores de enzimas son la categoría preferida de medicación anticonvulsiva para pacientes con tumores cerebrales, y el levetiracetam está emergiendo como el fármaco de elección. 5 Grupos selectos de pacientes, como aquellos con metástasis de melanoma hemorrágicas de base cortical, pueden beneficiarse del uso profiláctico de fármacos antiepilépticos. 5
Prevención de Complicaciones Tromboembólicas
Se recomienda el uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular y medias de compresión para prevenir complicaciones tromboembólicas perioperatorias, y la anticoagulación terapéutica puede prescribirse si ocurren complicaciones tromboembólicas. 3
Monitoreo Durante el Tratamiento
Para pacientes en tratamiento con temozolomida:
- Los recuentos sanguíneos completos deben obtenerse antes de cada ciclo de dosificación, en el Día 22 de cada ciclo y durante todo el curso del tratamiento. 2
- Las pruebas de función hepática deben realizarse al inicio, a mitad del primer ciclo y antes de cada ciclo subsecuente. 2
Consideraciones Críticas y Errores a Evitar
- Nunca omitir la profilaxis para Pneumocystis jirovecii durante temozolomida concurrente y radioterapia. 2
- No retrasar el tratamiento más de un mes después de la cirugía. 2
- Evitar la re-operación dentro de los 6 meses de la cirugía inicial debido al alto riesgo de pseudoprogresión. 2
- Considerar pseudoprogresión si ocurren cambios en RM dentro de 6-9 meses después de radioterapia. 2
- El deterioro clínico y/o radiológico en los 2 meses después del final de la radioterapia debe interpretarse con precaución y no automáticamente considerarse como fracaso del tratamiento. 1
Cuidados Paliativos
Para pacientes con mal estado funcional, lesiones grandes/multifocales o incapacidad para consentir, el cuidado paliativo sin tratamiento anticanceroso agresivo es apropiado. 2 Los regímenes paliativos incluyen etopósido oral, bevacizumab o nitrosoureas. 2