When to initiate SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes?

¿Cuándo Iniciar Inhibidores de SGLT2?

Los inhibidores de SGLT2 deben iniciarse inmediatamente al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca (especialmente con fracción de eyección reducida <45%), o enfermedad renal crónica (TFGe 30-60 mL/min/1.73 m² o albuminuria), independientemente del nivel de HbA1c basal. 1

Indicaciones Prioritarias para Inicio Inmediato

Enfermedad Cardiovascular Establecida

• Iniciar iSGLT2 en pacientes con infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular isquémico, angina inestable con cambios en ECG, isquemia miocárdica en imágenes o prueba de esfuerzo, o revascularización coronaria, carotídea o periférica. 1
• La evidencia más sólida para reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) proviene de los ensayos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS y DECLARE-TIMI 58. 2, 3
• Los iSGLT2 reducen muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares mayores independientemente del control glucémico. 1, 4

Insuficiencia Cardíaca

• Para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FE <45%), los iSGLT2 tienen el mayor nivel de evidencia de beneficio, reduciendo hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en 35%. 1
• Los iSGLT2 están recomendados para reducir hospitalización por insuficiencia cardíaca, MACE y muerte cardiovascular. 1, 4
• Este beneficio se observa incluso en pacientes sin diabetes tipo 2. 3

Enfermedad Renal Crónica

• Iniciar iSGLT2 en pacientes con TFGe 30-60 mL/min/1.73 m² o albuminuria (especialmente UACR >300 mg/g) para prevenir progresión de enfermedad renal, hospitalización por insuficiencia cardíaca, MACE y muerte cardiovascular. 1
• El estudio CREDENCE demostró reducción significativa en el riesgo de enfermedad renal terminal y duplicación de creatinina sérica. 5, 2
• Los beneficios renales persisten incluso con TFGe más bajas, aunque el efecto hipoglucemiante disminuye cuando TFGe <45 mL/min/1.73 m². 4, 3

Pacientes de Alto Riesgo Sin Enfermedad Establecida

Considerar inicio de iSGLT2 en pacientes ≥55 años con estenosis arterial coronaria, carotídea o de extremidades inferiores >50%, hipertrofia ventricular izquierda, TFGe <60 mL/min/1.73 m², o albuminuria. 1

• Estos pacientes tienen riesgo cardiovascular elevado que justifica tratamiento preventivo. 1
• La decisión debe tomarse independientemente del nivel de HbA1c basal. 1

Pacientes de Riesgo Moderado

En pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico sin enfermedad cardiovascular o renal establecida, considerar inicio temprano de iSGLT2 como terapia de primera línea o en combinación con metformina para maximizar beneficios cardiovasculares y renales a largo plazo. 2, 6

• Los estudios indican que el control glucémico temprano tiene el mayor efecto en prevención de complicaciones microvasculares y macrovasculares. 2
• Un estudio reciente demostró que iniciar iSGLT2 solo o en combinación con metformina resulta en desenlaces cardiovasculares y renales comparables en pacientes de alto riesgo sin tratamiento previo. 6
• Las guías ESC 2019 recomiendan que en pacientes de riesgo moderado se considere metformina como primera línea, pero en pacientes de alto o muy alto riesgo, los iSGLT2 son clase IA. 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Verificar Elegibilidad

• Confirmar TFGe ≥30 mL/min/1.73 m² antes de iniciar. 1, 7
• No iniciar si TFGe <30 mL/min/1.73 m² para control glucémico. 5
• Evaluar y corregir estado de volumen, especialmente en pacientes con deterioro renal, ancianos o en diuréticos de asa. 1

Paso 2: Estratificar Riesgo Cardiovascular y Renal

• Muy alto riesgo: Enfermedad cardiovascular establecida, daño a órgano blanco (proteinuria, TFGe <30, hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía), o tres o más factores de riesgo mayores → Iniciar iSGLT2 inmediatamente. 1
• Alto riesgo: Duración de diabetes ≥10 años sin daño a órgano blanco más cualquier factor de riesgo adicional → Iniciar iSGLT2. 1
• Riesgo moderado: Pacientes jóvenes (<50 años en DM2) con duración <10 años sin otros factores de riesgo → Considerar metformina primero, pero iSGLT2 es opción razonable. 1

Paso 3: Seleccionar Agente Específico

• Empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina tienen beneficios cardiovasculares comprobados. 1, 7
• Canagliflozina: 100 mg una vez al día (puede aumentar a 300 mg si TFGe ≥60 y se requiere mayor control glucémico). 5
• Empagliflozina: 10 mg una vez al día (puede aumentar a 25 mg). 8, 7
• Dapagliflozina: no requiere titulación de dosis. 7

Paso 4: Ajustes de Medicación Concomitante

• Si el paciente está en sulfonilurea, reducir dosis en 50% al iniciar iSGLT2. 1, 7
• Si el paciente está en insulina basal, reducir dosis en 20% al iniciar iSGLT2. 1
• Si HbA1c está bien controlada o hay historia de hipoglucemia frecuente, realizar estos ajustes proactivamente. 1
• Considerar reducir dosis de diuréticos tiazídicos o de asa por efecto diurético aditivo. 1

Contraindicaciones y Precauciones Importantes

Contraindicaciones Absolutas

• Hipersensibilidad seria a iSGLT2. 5
• TFGe <30 mL/min/1.73 m² para inicio de terapia con objetivo de control glucémico. 5

Precauciones Especiales

• Pacientes con úlceras en pie o alto riesgo de amputación: Solo usar después de toma de decisión compartida cuidadosa con educación comprensiva sobre cuidado del pie y prevención de amputación (especialmente con canagliflozina). 1
• Suspender al menos 3 días antes de cirugía o procedimientos con ayuno prolongado para reducir riesgo de cetoacidosis diabética. 5
• Historia de infecciones micóticas genitales recurrentes. 1
• Historia de cetoacidosis diabética. 1
• Historia de osteoporosis (evitar canagliflozina). 1

Monitoreo Inicial

Primeras 4 Semanas

• Educar al paciente sobre síntomas de cetoacidosis diabética (náusea, vómito, debilidad) que puede ocurrir incluso con glucosa 150-250 mg/dL. 1
• Instruir monitoreo más frecuente de glucosa en casa. 1
• Educar sobre síntomas de hipotensión (mareo, ortostatismo, debilidad). 1
• Educar sobre infecciones micóticas genitales y cuidado del pie. 1

Seguimiento de Función Renal

• Anticipar disminución pequeña y reversible de TFGe en las primeras 6 semanas (cambio hemodinámico, no indicación para suspender). 7, 1
• Monitorear función renal, especialmente en pacientes con función renal deteriorada al inicio. 1
• Los efectos nefroprotectores a largo plazo superan la disminución inicial de TFGe. 1, 7

Errores Comunes a Evitar

• No esperar a que falle metformina: En pacientes de alto riesgo, iniciar iSGLT2 inmediatamente, no como terapia de segunda línea. 1
• No retrasar por HbA1c baja: Los beneficios cardiovasculares y renales son independientes del control glucémico. 1
• No olvidar ajustar sulfonilureas/insulina: Esto previene hipoglucemia. 1, 7
• No suspender por disminución inicial de TFGe: Esta es una respuesta hemodinámica esperada y reversible. 7, 1
• No usar en diabetes tipo 1 para control glucémico: Alto riesgo de cetoacidosis diabética. 5, 8