Can SGLT2 inhibitors be combined with loop diuretics like furosemide in elderly patients?

Combinación de Inhibidores SGLT2 con Furosemida en Pacientes Ancianos

Los inhibidores SGLT2 pueden y deben combinarse con furosemida en una paciente de 80 años, pero requieren monitoreo estrecho de signos de depleción de volumen, función renal y electrolitos, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. 1

Medicamentos que NO se deben combinar con inhibidores SGLT2

Contraindicaciones absolutas:

• Inhibidores DPP-4: No deben coadministrarse porque ambos actúan a través de la señalización GLP-1 y no están aprobados para uso conjunto 1

Medicamentos que requieren ajuste de dosis:

Insulina y secretagogos de insulina (sulfonilureas, glinidas):

• Reducir la dosis de sulfonilureas/glinidas en 50% al iniciar inhibidores SGLT2 1
• Reducir la dosis total diaria de insulina en 20% 1
• Monitorear glucosa capilar estrechamente durante las primeras 3-4 semanas 1

Combinación específica con Furosemida en pacientes de 80 años

Es segura y efectiva con precauciones:

Evidencia de seguridad en ancianos:

• Los inhibidores SGLT2 son bien tolerados en pacientes ≥80 años, manteniendo la función renal estable 2
• En estudios con edad promedio de 75.4 años, mostraron eficacia sin alteraciones significativas de función renal 2

Efectos aditivos diuréticos:

• Los inhibidores SGLT2 tienen efecto diurético propio y efectos natriuréticos potencialmente aditivos cuando se administran con diuréticos de asa 1
• Aumentan el volumen urinario en 24 horas (diferencia media de 545 mL) sin incrementar significativamente el sodio urinario 3
• Permiten reducir la dosis de furosemida: de una mediana de 20 mg/día a 10 mg/día después de 6 meses 4

Monitoreo obligatorio en pacientes ancianos con furosemida:

Signos de depleción de volumen (crítico en ancianos):

• Mareo ortostático y presión arterial ortostática 1
• Presión venosa yugular, ruidos pulmonares 5
• Contactar al clínico si aparecen estos síntomas 1

Función renal:

• Monitorear creatinina y TFGe en las primeras semanas de terapia 1
• Puede ocurrir disminución modesta y reversible de TFGe (mediada hemodinámicamente) 1
• Algunos pacientes son "hiperrespondedores", especialmente con función renal basal alterada 1

Electrolitos:

• Vigilar potasio y magnesio, especialmente con la combinación de dos diuréticos 1
• El riesgo de depleción electrolítica aumenta marcadamente con diuréticos combinados 1

Presión arterial:

• Evitar si presión arterial sistólica <90 mmHg 1, 5
• Monitorear cuidadosamente si PAS entre 90-110 mmHg 1

Estrategia de dosificación en la paciente de 80 años:

Al iniciar el inhibidor SGLT2:

• Considerar reducir la dosis de furosemida si está en dosis altas (>40 mg/día) 4
• El punto de corte para predecir reducción exitosa de diurético de asa es furosemida ≥20 mg/día 4

Objetivo de pérdida de peso:

• 0.5-1.0 kg/día si hay edema periférico 1, 5
• Monitoreo diario de peso 1, 5

Precauciones especiales en ancianos:

Riesgo de caídas:

• Los inhibidores SGLT2 tienen perfil favorable comparado con diuréticos para riesgo de caídas 6
• Menor tendencia a causar hiperglucemia o alteraciones electrolíticas que los diuréticos 6
• Bajo riesgo de empeorar enfermedad renal crónica 6

Tasa de discontinuación:

• 23.5% de pacientes >70 años discontinúan por eventos adversos 2
• Las infecciones urinarias y empeoramiento de función renal son las causas más comunes en ancianos 2

Cetoacidosis euglucémica (rara pero grave):

• Informar a la paciente sobre síntomas: náusea, vómito, dolor abdominal, debilidad generalizada 1
• Buscar atención inmediata si aparecen estos síntomas 1
• Evitar reducciones sustanciales de insulina (>20%) al iniciar 1

Beneficios adicionales de la combinación:

• Reducción de mortalidad por todas las causas (OR 0.75) 7
• Reducción de reingresos por insuficiencia cardíaca (OR 0.54) 7
• Mayor diuresis con menor dosis de diurético de asa 7, 3
• Efectos nefroprotectores a largo plazo 1