Can an SGLT2 inhibitor be added to a regimen of telmisartan, nifedipine, allopurinol, gabapentin, atorvastatin, and furosemide with relatively preserved renal function?

¿Se puede agregar un inhibidor de SGLT2 a esta terapia?

Sí, se puede y se debe agregar un inhibidor de SGLT2 a este régimen terapéutico con TFG >40, pero es necesario considerar reducir la dosis de furosemida antes de iniciar el tratamiento para minimizar el riesgo de depleción de volumen. 1

Compatibilidad con los medicamentos actuales

Los inhibidores de SGLT2 son compatibles con todos los medicamentos que está tomando el paciente:

• Telmisartán: No requiere suspensión. Los inhibidores de SGLT2 tienen efectos antifibróticos comparables al telmisartán y pueden usarse conjuntamente de manera segura 2. Sin embargo, debe monitorizarse la función renal en las primeras semanas ya que ambos pueden causar una reducción inicial de la TFG 1.

• Nifedipino: Compatible. Los inhibidores de SGLT2 proporcionan reducción adicional de la presión arterial (aproximadamente 3-5 mmHg), lo que puede requerir ajuste de antihipertensivos posteriormente 3, 4.

• Alopurinol: Compatible sin interacciones. Los inhibidores de SGLT2 tienen efectos uricosúricos propios que pueden ser beneficiosos 5.

• Gabapentina: Compatible sin interacciones conocidas.

• Atorvastatina: Compatible sin interacciones.

Consideración crítica: Furosemida

La furosemida requiere atención especial antes de iniciar el inhibidor de SGLT2 1:

• Los inhibidores de SGLT2 tienen efecto diurético osmótico y pueden tener efectos natriuréticos aditivos con diuréticos de asa 1.
• Considere reducir la dosis de furosemida antes de iniciar el inhibidor de SGLT2 para prevenir depleción de volumen, especialmente en pacientes mayores 1.
• Eduque al paciente sobre síntomas de depleción de volumen (mareo ortostático, debilidad) 1.
• Monitorice el estado de volumen después de iniciar el tratamiento 1.

Selección del inhibidor de SGLT2 específico

Con TFG >40 mL/min/1.73 m², todos los inhibidores de SGLT2 principales son apropiados 1, 6:

• Empagliflozina: 10 mg una vez al día (puede aumentar a 25 mg) 7
• Canagliflozina: 100 mg una vez al día (puede aumentar a 300 mg si TFG ≥60) 7
• Dapagliflozina: 10 mg una vez al día 6

Priorice agentes con beneficios cardiovasculares y renales documentados 1. Cualquiera de los tres es apropiado si el paciente tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o enfermedad renal diabética 1, 7.

Monitoreo después de iniciar el tratamiento

Función renal 1, 6:

• Espere una disminución pequeña y reversible de la TFG (generalmente <10%) en las primeras 2-6 semanas 1.
• Esta reducción es hemodinámica y NO es indicación para suspender el tratamiento 1.
• Monitorice la TFG dentro de las primeras 3-4 semanas después de iniciar 1, 6.
• Si la TFG cae por debajo de 30 mL/min/1.73 m² después de iniciar, es razonable continuar el tratamiento a menos que no sea tolerado 1.

Estado de volumen 1:

• Evalúe signos de depleción de volumen (hipotensión ortostática, mareo) 1.
• Esto es especialmente importante dado que el paciente está tomando furosemida 1.

Otros efectos adversos a monitorear 1, 7:

• Infecciones micóticas genitales (más comunes en mujeres) 1, 7.
• Infecciones del tracto urinario 7.
• Cetoacidosis diabética euglucémica (rara pero grave): suspenda durante enfermedad aguda, cirugía o ayuno prolongado 1.

Beneficios esperados más allá del control glucémico

Los inhibidores de SGLT2 proporcionan beneficios independientes de su efecto hipoglucemiante 3, 5:

• Protección renal: Reducción de la hiperfiltración glomerular, mejora de la oxigenación cortical renal, y disminución de la progresión de enfermedad renal crónica 3, 5, 4.
• Protección cardiovascular: Reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular 3, 4.
• Reducción de presión arterial: Aproximadamente 3-5 mmHg de reducción 4.
• Pérdida de peso modesta: Típicamente 2-3 kg 7.
• Preservación de función renal residual: Incluso en pacientes con enfermedad renal avanzada 8.

Algoritmo de implementación

1. Confirme TFG ≥30 mL/min/1.73 m² (ya confirmado: TFG >40) 1, 7.
2. Reduzca la dosis de furosemida en 25-50% antes de iniciar 1.
3. Inicie el inhibidor de SGLT2 a dosis estándar 6, 7.
4. Eduque al paciente sobre síntomas de depleción de volumen y cetoacidosis euglucémica 1.
5. Monitorice la función renal en 2-4 semanas 1, 6.
6. Evalúe el estado de volumen en el seguimiento temprano 1.
7. Ajuste otros antihipertensivos según sea necesario basándose en la presión arterial 4.

Precauciones importantes

• No suspenda el inhibidor de SGLT2 durante enfermedad aguda, cirugía o ayuno prolongado para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica 1.
• No se alarme por la reducción inicial de TFG: es un efecto hemodinámico esperado y protector a largo plazo 1.
• Con canagliflozina específicamente: tenga precaución si hay antecedentes de amputación, enfermedad arterial periférica severa o úlceras activas en extremidades inferiores 1.